當前，我國醫(yī)療保障制度建設進入了新的歷史階段，一些深層次的矛盾和困難逐漸凸顯出來。如何加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，進一步理順體制，創(chuàng)新機制，完善制度，實現(xiàn)保障公平、運行穩(wěn)健，發(fā)展永續(xù)，是擺在我們面前需要深入研究和認真解決的重大課題。

　　我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）由于制度分設、管理分離、資源分散，不但提升了管理成本，降低了管理效率，給城鄉(xiāng)居民帶來諸多不便，而且固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，對實現(xiàn)公平正義、促進社會和諧造成了嚴重障礙和負面影響，突出表現(xiàn)為“三個不利于”和“三個重復”。

　　“三個不利于”：一是不利于體現(xiàn)社會公平。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分設，使廣大居民只能根據(jù)戶籍身份被動加入相應的保障制度，強化了城鄉(xiāng)戶籍觀念，固化了二元社會結(jié)構(gòu)，不能很好地體現(xiàn)社會保險的公平性。二是不利于人力資源的流動。隨著我國城鎮(zhèn)化快速推進，人力資源在城鄉(xiāng)間的流動加快，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度不貫通，信息不共享，管理不統(tǒng)一，造成這些流動的從業(yè)人員醫(yī)療保險關(guān)系難以接續(xù)，待遇無法銜接，農(nóng)民工在城鄉(xiāng)之間流動時醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)尤為困難。三是不利于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分別由不同部門管理和經(jīng)辦，無法統(tǒng)籌謀劃各項保險制度的長遠發(fā)展，無法統(tǒng)一、科學評估制度運行的真實績效，增加了體制成本，造成了社會資源的嚴重浪費。

　　“三個重復”：一是居民重復參保。當前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人力資源社會保障部門管理，“新農(nóng)合”由衛(wèi)生部門管理，由于管理方式和信息系統(tǒng)的不統(tǒng)一，信息不能共享，實際工作中又存在互爭參保資源的問題，導致各地普遍存在著城鄉(xiāng)居民重復參保的現(xiàn)象。特別是農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學生、被征地農(nóng)民等人群的重復參保問題非常突出。天津、成都、廈門、泰州整合醫(yī)療保險管理資源后，通過信息系統(tǒng)比對，分別發(fā)現(xiàn)有45萬、27萬、8萬、20萬人重復參保；南京市棲霞區(qū)11萬城鎮(zhèn)居民參保人員中，就有4萬人同時又參加了新農(nóng)合。二是財政重復補貼。據(jù)已經(jīng)實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理地區(qū)的典型分析和大致推算，重復參保的比例約占城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)的10%左右。按今年城鄉(xiāng)參保居民人均財政補貼120元計算，財政將為約1億參保居民重復補貼120億元，明顯增加了各級財政的不合理負擔。三是重復建立經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)。經(jīng)過十多年的努力，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)已經(jīng)基本完善，如果新農(nóng)合再設立一套經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)，勢必增加管理成本，降低管理效率，浪費大量財政資金。據(jù)廈門等城市財政局估計，假如參照城市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設新農(nóng)合信息系統(tǒng)，需要再投入約6000-8000萬元（不包括每年的維護費用）。全國是一個多么大的費用，可想而知！

　　如何解決“三個不利于”和“三個重復”的問題，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展呢？中央指明了方向，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）指出，要“有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”。為貫徹落實中央醫(yī)改文件要求，徹底解決“三個不利于”和“三個重復”的問題，不少地方已經(jīng)開展了積極探索。例如：廣東省從2004年開始探索醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是全國推進速度最快的省市之一。全省21個地級市中，已經(jīng)有深圳、珠海、東莞等10個市開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索，清遠、陽江、梅州等市政府已經(jīng)決定將新農(nóng)合移交社保部門統(tǒng)一管理。福建省明確了人力資源社會保障廳統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障工作的職能，要求新農(nóng)合信息系統(tǒng)依托職工醫(yī)保信息系統(tǒng)，省政府每年拿出200萬元專項經(jīng)費對開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)進行獎勵。目前，廈門市和邵武、上杭等20多個縣實現(xiàn)了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。福州市政府常務會議決定，積極創(chuàng)造條件將新農(nóng)合移交社保部門管理。江蘇省無錫、鎮(zhèn)江、蘇州、常州、泰州等城市積極開展城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索，各城市都十分注重制度銜接，出臺了轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法；同步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，提高基金共濟能力。四川省成都、樂山、廣元蒼溪等城市都對醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進行了積極探索。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，目前已全面開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)有天津、重慶和寧夏3個省級行政區(qū)、21個地級城市和103個縣(區(qū)市)。這些地區(qū)除浙江嘉興和33縣（區(qū)、市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理外（職工醫(yī)保仍由社保部門管理），其余地區(qū)均由社保部門統(tǒng)一管理。

各地探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已經(jīng)取得了明顯成效。一是制度公平性增強，農(nóng)村居民得到更多實惠。調(diào)研過程中，接觸到的參保農(nóng)民普遍反映，醫(yī)療保險實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，就醫(yī)選擇范圍更廣，醫(yī)療保障范圍更大，報銷比例和封頂線普遍有所提高，享受的服務更為便利。如成都市新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，定點醫(yī)療機構(gòu)由原來的500家增加到935家；可報銷的藥品由500多種擴大到2000多種；政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由49%提高到60%。二是適應了人員流動的需要。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)一制度，消除了同一地區(qū)人員城鄉(xiāng)流動的制度障礙，實現(xiàn)了居民城鄉(xiāng)流動后的醫(yī)療保障“無縫”銜接。江蘇鎮(zhèn)江、昆山等地實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，同步明確了居民醫(yī)保和職工醫(yī)保繳費年限的折算辦法，解決了居民在醫(yī)保制度間轉(zhuǎn)換時的醫(yī)療保障權(quán)益保護問題。三是避免了重復參保、重復補貼。城鄉(xiāng)統(tǒng)一參保管理和信息系統(tǒng)，可以核查重復參保人員的情況，基本消除重復參保現(xiàn)象，避免財政重復補貼。四是管理效率提高，成本降低。實現(xiàn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，依托現(xiàn)有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦系統(tǒng)和信息網(wǎng)絡，實行統(tǒng)一規(guī)范、一體運行的管理服務，既迅速提升了農(nóng)村居民醫(yī)療保障的管理服務水平，又大大降低了管理成本。如天津市實行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)一管理后，節(jié)省信息化重復投入2150萬元；江蘇興化（縣級）市2008年實行居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，一年節(jié)約管理費用50多萬元。五是充分發(fā)揮了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督制約作用。由社會保障部門負責醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理的地區(qū)，在整合管理資源后，從根本上解決了新農(nóng)合基金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督機制缺失、“既當裁判員又當運動員”造成的基金濫用問題。六是促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。廈門等一些城市的衛(wèi)生部門同志深有體會地說，新農(nóng)合移交人力資源社會保障部門管理后，理順了社會保障與醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的職能，有利于衛(wèi)生部門集中精力搞好基本衛(wèi)生服務，發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)。

通過調(diào)研，我認為有以下四點啟示：

一是醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌勢在必行。各地的發(fā)展改革、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門都充分認識到實現(xiàn)醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要性、緊迫性和必然性，認為中央提出的統(tǒng)一醫(yī)療保障管理體制的決策是正確的，適時的，完全符合科學發(fā)展觀關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的要求，有利于消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，促進社會公平。這是推進醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思想基礎。

二是醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的條件已基本具備。經(jīng)過多年探索，醫(yī)療保險在制度、管理和工作等方面都基本具備了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的條件。在制度層面，新農(nóng)合經(jīng)過近幾年的發(fā)展，特別是政府投入力度不斷加大，初始意義上的“合作”成份已經(jīng)很小，而籌資機制、運行機制、保障方式和經(jīng)辦管理等，都已經(jīng)具備了基本醫(yī)療保險制度的屬性，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有了相同的制度基礎。在管理層面，通過十幾年努力，全國上下已經(jīng)建立起了一套較為完善高效的基本醫(yī)療保險管理經(jīng)辦服務體系，將現(xiàn)有的經(jīng)辦隊伍和信息系統(tǒng)進行適當整合和擴容，就完全可以承擔城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后的經(jīng)辦服務管理。在工作層面，近幾年來不少地方已經(jīng)開展了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐探索，取得了良好的效果，積累了一定的經(jīng)驗，并且呈現(xiàn)出由東部沿海地區(qū)向中西部地區(qū)發(fā)展，由中小城市向大城市發(fā)展，由個別城市向全?。▍^(qū)）發(fā)展的態(tài)勢。

三是醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌可以根據(jù)各地實際，分步實施。各地的探索實踐證明，推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況沒有必然聯(lián)系，黨委政府的科學決策、統(tǒng)籌安排是關(guān)鍵，各部門從大局出發(fā)，密切配合是保證（寧夏回族自治區(qū)的經(jīng)驗已經(jīng)說明）。在推進過程中可以分為“三步走”：第一步是整合管理資源，實現(xiàn)一體化管理；第二步是實現(xiàn)行政管理的統(tǒng)一；第三步是制度的融合?？梢栽诨局贫瓤蚣芙y(tǒng)一的前提下，采取“一制多檔”的形式，允許居民根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況自由選擇參保的檔次，享受相應的保障待遇，實現(xiàn)制度的統(tǒng)一性與靈活性、公平性與可選擇性的有機結(jié)合。

四是醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌既是戰(zhàn)略任務，又是當務之急。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在不少地區(qū)，對已有的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險管理機構(gòu)和信息系統(tǒng)的利用并不充分，卻又“另起爐灶”重新建立新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，投入巨資開發(fā)建設信息系統(tǒng)。這種重復建設將造成財政資金的巨大浪費，并為今后城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和事業(yè)健康發(fā)展造成障礙，埋下隱患。各地的探索實踐警示我們，醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是大勢所趨，眾望所歸,其基本結(jié)論是“早統(tǒng)早主動、早受益，越晚統(tǒng)越被動、損失會越大”。

為了貫徹落實好中央關(guān)于實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)一管理的重大決策，加快推進醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，筆者以為有以下三點是需要認真研究和盡早決策的：

一是應鼓勵地方積極開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐探索，整合管理資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理。各級黨委政府和有關(guān)部門要按照科學發(fā)展觀的要求，充分認識醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必要性和緊迫性，從推進醫(yī)改順利實施和遵循醫(yī)療保險制度建設自身規(guī)律的大局出發(fā)，允許、鼓勵和支持地方開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐探索，整合管理資源，實現(xiàn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化管理。要堅決制止通過扣減相關(guān)項目經(jīng)費和能力建設補助資金等手段對開展城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索的地區(qū)進行約束、鉗制的行為，消除推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的人為障礙。

二是國務院宜盡快出臺醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化管理的指導意見，明確統(tǒng)一管理的基本原則、主要內(nèi)容、管理主體。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設，是貫徹落實科學發(fā)展觀、實現(xiàn)公平正義、協(xié)調(diào)發(fā)展、社會和諧的全局性大事，建議國務院對此作出決策部署，并在指導意見中進一步明確由社會保障部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險。這樣將有利于充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務、藥品提供和參保人員的第三方監(jiān)管制約機制作用，引導和規(guī)范醫(yī)療行為和就醫(yī)行為，合理控制醫(yī)療費用;也有利于衛(wèi)生部門專心致志地搞好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和公共衛(wèi)生服務，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。