2022年9月24日9時27分，中國水利水電第八工程局有限公司托巴（TB）水電站大壩混凝土生產系統(tǒng)拌合工區(qū)，C3水泥罐錐斗突然破裂坍塌，水泥灰外泄，造成1人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失約259萬元。

2022年9月30日，迪慶州應急管理局收到云南省應急管理廳轉辦關于該起事故的舉報件，及時向州委、州政府作了報告，王以志書記、張衛(wèi)東州長高度重視，第一時間作出批示，要求立即成立工作專班，依法依規(guī)、實事求是迅速開展核查處理工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規(guī)定，2022年10月8日，迪慶州人民政府召開專題會議，會議決定提級調查事故，批準成立由州發(fā)改委、州公安局、州應急局、州總工會等有關部門組成的“9·24”托巴（TB）水電站事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請州紀委監(jiān)委派員參加，同時聘請相關專家組成技術組協(xié)助事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調閱資料、問詢談話、調查取證、分析計算、專家論證等，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等，認定事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出防范和整改措施建議，現(xiàn)將事故調查情況報告如下。

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況

1.華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設管理局（以下簡稱“建管局”）。為TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目建設單位。公司類型為：股份有限公司分公司（非法人單位）；負責人：曾偉；統(tǒng)一社會信用代碼：91533423582362334G；經(jīng)營范圍為：水電開發(fā)、工程建設、水利水電工程咨詢（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）；營業(yè)期限為長期。

2.中國水利水電第八工程局有限公司（以下簡稱“水電八局”）。為TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目施工單位，也是本起事故的發(fā)生單位。公司類型為其他有限責任公司；法定代表人：姜清華；統(tǒng)一信用代碼91430000183761776J；項目部主要負責人趙銀超；公司經(jīng)營范圍為：建設工程施工；施工專業(yè)作業(yè)；爆破作業(yè)；建設工程勘察；建設工程設計；建筑智能化系統(tǒng)設計；檢驗檢測服務；特種設備檢驗檢測；建設工程質量檢測；水利工程質量檢測；特種設備安裝改造修理；特種設備制造等。營業(yè)期限為長期。安全生產許可證：（湘）JZ安許正字[2004]000026，有效期為：2019年12月02日至2022年12月01日。建筑業(yè)企業(yè)資質證書：D143006672，有效期限為2021年12月31日（根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設部辦公廳關于建設工程企業(yè)資質統(tǒng)一延續(xù)有關事項的通知，核發(fā)的工程勘察、工程設計、建筑業(yè)企業(yè)、工程監(jiān)理企業(yè)資質，資質證書有效期于2021年12月31日至2022年12月30日屆滿的，統(tǒng)一延期至2022年12月31日）。

3.中國水利水電建設工程咨詢西北有限公司。為TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目監(jiān)理單位，公司類型為有限責任公司，法定代表人：陳銳睿，統(tǒng)一信用代碼：91610000220530812K，經(jīng)營范圍為水利水電建設工程勘測、設計、科研、試驗的技術咨詢；工程建設監(jiān)理、工程項目管理、工程總承包；水利水電工程新材料研究開發(fā)及應用；土木、水運、公路、人防工程勘測、設計、科研試驗的技術咨詢。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。營業(yè)期限為長期。工程監(jiān)理資質證書統(tǒng)一社會信用代碼：91610000220530812K，證書編號：水建監(jiān)資字第22022101A077號，監(jiān)理范圍為：各等級水利工程的施工監(jiān)理。

4.安陽市大正鋼板倉有限責任公司（以下簡稱“大正公司”）。為TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程子項目混凝土生產系統(tǒng)中水泥罐、粉煤灰罐制作安裝的設計、制作、安裝單位，公司類型為：有限責任公司，法定代表人：鄭強，實際控制人：鄭振河，統(tǒng)一社會信用代碼：91410500745759644F，公司經(jīng)營范圍：鋼板筒倉加工及配套鋼結構加工安裝、防腐處理，鋼材、電動機銷售；本企業(yè)經(jīng)營范圍內的貨物和技術進出口業(yè)務。安全生產許可證：（豫）JZ安許證字[2013]060183，安全生產許可證有效期：2020年12月24日至2023年12月24日。建筑業(yè)企業(yè)資質證書：D341012526，其他相關資質：中國鋼結構制造企業(yè)資質證書（一級）有效期限：2018年10月至2023年12月。公司具有鋼結構專業(yè)承包貳級資質。

5.中鐵建物產科技有限公司（原名：中鐵十五局集團物資有限公司）。為TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目基建物資及普通機電設備公路運輸服務單位。公司類型為：有限責任公司，法定代表人：時曉鋒，統(tǒng)一社會信用代碼：914103001711067901，公司經(jīng)營范圍：危險化學品經(jīng)營；道路危險貨物運輸；道路貨物運輸（不含危險貨物）；建設工程施工；爆破作業(yè)；成品油倉儲等。

6.祿勸宏遠物流有限公司。為TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目基建物資及普通機電設備公路運輸實際服務單位。公司類型為：有限責任公司，法定代表人：王建飛，統(tǒng)一社會信用代碼：915301286956988387，公司經(jīng)營范圍：普通貨運；建材銷售；提供貨運信息服務；臨時停車服務；三類汽車維修（發(fā)動機修理，車身維修，機動車貨箱修、焊）；汽車零配件銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）合同簽訂、實施情況

1.項目施工承包合同：華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設管理局通過公開招標方式確定“中國水利水電第八工程局有限公司”為TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程的承包人，雙方于2021年6月16日簽訂《TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程合同》（合同編號：TB/C4），承包人主要承擔施工內容包括：主體土建工程、金屬結構、機電設備埋件和安裝工程、過魚設施、跨阿花洛河公路工程、工程運行期高位消防水池、施工期水流控制工程和施工輔助工程、智建大壩及其他。2021年6月4日中國水利水電第八工程局有限公司成立TB水電站大壩工程項目部，主要負責其標段內現(xiàn)場施工管理，目前項目部領導班子9人，其他管理人員101人。

2.施工監(jiān)理合同：華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設管理局通過公開招標方式，確定“中國水利水電建設工程咨詢西北有限公司”為水電站大壩土建及金屬結構安裝工程的監(jiān)理單位，于2019年8月26日簽訂合同，監(jiān)理服務期限：從合同范圍內第一個施工項目的招標工作開始至最后一個項目工程完工、驗收且缺陷處理責任期滿為止，計劃 2019 年 7 月 1 日至 2026 年 12 月31 日，共 90 個月（含缺陷責任期一年）。監(jiān)理范圍：項目監(jiān)理工作范圍主要包括：導流隧洞及大壩岸坡開挖與支護工程標、導流隧洞施工支洞及地下廠房輔助洞室標、大壩土建及金屬結構安裝工程標、安全監(jiān)測標、砂石加工系統(tǒng)建安及運行標、BT1 堆積體處理標（包含 BT1 一期治理及后期治理項目）、渣場后期整治標、場內公共設施建設及運行維護（包含施工供電、渣場、場內道路等運行維護）等的施工監(jiān)理，以及其他與上述工程相關的零星工程（包含引水發(fā)電系統(tǒng)尾水出口高程 1740.00m 以上邊坡和地面出線場工程）的監(jiān)理工作。

3.涉事水泥罐的制作安裝合同：涉事水泥罐屬TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程（TB/C4）的“施工輔助設施”中的混凝土生產系統(tǒng)，由中國水利水電第八工程局有限公司負責混凝土生產系統(tǒng)（站）的設計和施工、混凝土生產設備與設施的采購、安裝、調試、運行管理和維護，以及混凝土骨料儲存和混凝土的拌和、運輸?shù)?。該混凝土生產系統(tǒng)共設置容量為2000t的水泥罐4座，設置外形尺寸與水泥罐相同的粉煤灰罐7座，水泥罐、粉煤灰罐均為成套設備，產權歸屬為中國水利水電第八工程局有限公司，該11個罐體由中國水利水電第八工程局有限公司自行招標成套購置，確定供貨單位為安陽市大正鋼板倉有限責任公司，并于2021年9月8日簽訂《水泥灰罐、粉煤灰罐制作安裝采購合同》（合同編號：SD-TBDB-004-2021-0023），安陽市大正鋼板倉有限責任公司進行罐體設計、生產，并運送至現(xiàn)場完成罐體安裝。

4.運輸服務合同：華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設管理局通過公開招標方式，確定“中鐵建物產科技有限公司”為TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目基建物資及普通機電設備公路運輸服務單位，于2020年1月15日簽訂《TB水電工程基建物資及普通機電設備公路運輸服務（TB2020/M6）合同》，服務的主要工作內容包括：TB水電站基建物資及普通機電設備從各生產廠家、祥云物資轉運（或麗江東站）公路運輸至電站工地現(xiàn)場。物資包括：鋼材（鋼筋、鋼板等）、水泥、普通機電設備等；普通機電設備指不可分解的單件貨物小于或等于60噸的機電設備及金屬結構。后中鐵建物產科技有限公司以“中鐵建特產科技有限公司TB水電站項目經(jīng)理部”名義與昆明祿勸宏遠物流有限公司簽訂《設備租賃合同》約定租賃其車輛、駕駛員，在華新水泥廠至托巴水電站工地間運輸散裝水泥。

（三）事故現(xiàn)場相關情況

1.事故地點：維西縣中路鄉(xiāng)中國水利水電第八工程局有限公司托巴（TB）水電站工程大壩混凝土生產系統(tǒng)拌合工區(qū)。

2.現(xiàn)場設備情況：涉事混凝土生產系統(tǒng)主要由拌和樓、灰罐及供灰系統(tǒng)、骨料供應系統(tǒng)、制冷系統(tǒng)、污水處理系統(tǒng)、供風系統(tǒng)、供電系統(tǒng)及電氣工程設施、給排水設施和其它附屬設施等組成，為托巴大壩建設生產合格的混凝土。共設計有11個罐體，其中4個水泥罐，單個設計容量2000噸；7個粉煤灰罐，單個設計容量1350噸。事發(fā)時已建成8個罐體，安裝完成6個，均為安陽市大正鋼板倉有限責任公司設計、制作并安裝，投運6個，分別為3個水泥罐（C2、C3、C4）、3個粉煤灰罐(F1、F2、F3)，涉事罐體為C3號水泥罐，其余罐體仍處于安裝階段。

3.環(huán)境條件：事發(fā)當天陰有小雨天氣，濕度較高，地面濕滑，作業(yè)空間較為狹窄、雜亂，施工區(qū)域和生產區(qū)域未隔離，現(xiàn)場缺失安全警示標志及危險源公示牌。事發(fā)當時，灰罐區(qū)域F6罐有一起消缺焊接作業(yè)，C1罐仍在安裝作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故現(xiàn)場

（一）事故經(jīng)過

2022年9月24日上午8時左右，水泥運輸駕駛員梅祖能駕駛水泥罐車（車牌號：云ＡＫ9117）運輸水泥到水電八局TB項目部過磅房進行過磅，8時16分，現(xiàn)場統(tǒng)計員杜春華安排其到C3水泥罐進行卸灰，8時24分梅祖能接好卸灰管道，試壓正常后開始卸灰，卸灰過程正常。8時40分駕駛員劉朝鴻駕駛水泥罐車（車牌號：云ＡＫ8659）到現(xiàn)場等待卸灰。8時45分劉朝鴻下車第一次進入卸灰區(qū)域，1分鐘后離開，8時55分劉朝鴻再次進入卸灰區(qū)域與梅祖能交談。在事故發(fā)生前大約1分鐘，梅祖能啟動卸灰結束操作，控制壓力逐漸關閉送灰管道，劉朝鴻離開梅祖能所在位置，走向水泥罐車與水泥灰罐之間位置并停留。期間操作員朱成一直在倉泵附近檢查和操作輸灰系統(tǒng)。9時27分40秒，C3水泥罐錐斗開始出現(xiàn)漏灰，從西北方位向西南方位快速撕裂，罐內儲存的水泥向西方向泄放，將劉朝鴻掩埋死亡，朱成被外泄水泥灰沖擊力推開受輕傷。

（二）事故現(xiàn)場示意圖

（三）應急救援處置情況

1.事故報警及救援情況

事故發(fā)生后，水電八局TB項目部拌和工區(qū)主任孟亞東到達事故現(xiàn)場將情況向領導報告并請領導趕往現(xiàn)場，現(xiàn)場人員趙忠旺接報后撥打了119報警。9時44分，水電八局工地經(jīng)理賀豫奇聯(lián)系副經(jīng)理趙文明并要求將拌和灰罐系統(tǒng)外側道路兩端進行封閉，安排專人進行警戒，防止其他車輛及人員從旁邊通行。9時45分左右，發(fā)現(xiàn)傷者朱成，詢問其傷勢后發(fā)現(xiàn)其意識清楚、并無大礙，隨即安排人員將朱成送中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院，后轉至大理州人民醫(yī)院救治，朱成經(jīng)大理州人民醫(yī)院鳳儀分院診斷為肋骨骨折。水電八局TB項目部賀豫奇、樂貴培、王秋陽、趙文明先后抵達現(xiàn)場與拌和工區(qū)人員及中鐵十五局駕駛員一起參與救援。11時20分左右，搜救人員發(fā)現(xiàn)劉朝鴻在罐車（云AK9117）前排車輪底部。11時30分左右，中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院救護車及維西縣消防隊趕到拌和工區(qū)。11:40分左右劉朝鴻被救出，經(jīng)中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生診斷，劉朝鴻已無生命體征，被宣布死亡。梅祖能經(jīng)維西縣人民醫(yī)院診斷，手臂有刮擦傷。

事發(fā)當日，中路鄉(xiāng)派出所在接到維西縣消防救援大隊請求支援的電話后安排3人到現(xiàn)場參與救援。同時，向中路鄉(xiāng)人民政府電話報告了相關情況。

2.應急救援處置評估報告

事故發(fā)生后，建管局、水電八局TB項目部等單位開展了現(xiàn)場應急救援工作，聯(lián)系中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院、維西縣消防救援大隊、中路鄉(xiāng)派出所，相關部門均安排救援隊伍抵達現(xiàn)場，開展現(xiàn)場清理、人員搜救，整個事故處置過程中沒有發(fā)生次生傷亡情況。但此次應急救援處置工作中，建管局和水電八局托巴項目部均未啟動應急預案，各單位應急總指揮均未下達啟動應急預案的指令，應急救援預案落實不到位。

三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及善后處置情況

（一）人員傷亡情況

1.劉朝鴻（死者，身份證號：530128198503211515，云南省祿勸彝族苗族自治縣龍海村民委員會龍海二村人），祿勸宏遠物流有限公司水泥運輸車隊駕駛員。

2.朱成（輕傷，身份證號：522121197509161417，貴州省遵義縣烏江鎮(zhèn)老君關村長灣組人），水電八局TB項目部勞務派遣人員，系當班倉泵操作員。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986），事故調查組認定，本次事故直接經(jīng)濟損失約259萬元。

（三）事故善后處理情況

2022年9月27日，水電八局TB項目部與祿勸宏遠物流有限公司在中路鄉(xiāng)司法所進行民事調解，并自愿達成賠償協(xié)議，由水電八局TB項目部通過祿勸宏遠物流有限公司向死者劉朝鴻家屬賠償190萬元整。2022年9月28日，死者家屬收到190萬元賠付款，情緒穩(wěn)定，對善后處置工作未提出異議。

四、事故原因和事故性質

（一）直接原因

C3水泥罐錐斗焊接施工工藝不當、焊接質量差，焊縫中存在未焊滿和嚴重的未焊透缺陷，使焊縫力學性能嚴重降低，運行過程中，存在嚴重缺陷處產生裂紋，裂紋擴展泄漏，引發(fā)其余焊縫缺陷及薄弱部位迅速產生裂紋，結構失穩(wěn)，導致錐斗撕裂，致使倉內儲存的大約1335噸水泥向西方向外泄導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安陽市大正鋼板倉有限責任公司。履行企業(yè)安全生產主體責任不到位，未遵守安全生產法律、法規(guī)的規(guī)定，未能保證建設工程安全生產，拌合系統(tǒng)膠凝材料灌錐斗僅有安裝圖紙無設計資料，且圖紙中標明的“焊縫均為三級焊縫”低于《鋼結構設計標準》（GB50017-2017）要求；未及時消除事故隱患，在監(jiān)理單位、施工單位提出焊接存在問題時，僅出具質量保證書，未及時采取措施進行整改；對從業(yè)人員培訓、管理不到位，從業(yè)人員在無防雨措施情況下進行錐斗焊接，不符合焊接工藝，違反安全操作規(guī)程。

2.中國水利水電第八工程局有限公司TB項目部。一是履行企業(yè)安全生產主體責任不到位，C3水泥罐僅在安陽大正提供了一份焊接質量保證書的情況下投入生產運行，未對水泥罐進行安全檢查，排查事故隱患；二是未落實企業(yè)安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未安裝大門、護欄、花桿，入口無人值守，現(xiàn)場管理混亂，致使駕駛員劉朝鴻違規(guī)進入現(xiàn)場無人制止；未安排卸灰人員負責卸灰，而是由駕駛員自行卸灰；輸灰操作工朱成既是操作人員又是調度人員，無人監(jiān)護；三是交叉作業(yè)相關制度落實不到位，駕駛員在向水電八局大壩混凝土生產系統(tǒng)C3水泥罐卸料的同時，當班倉泵操作員利用C3水泥罐向拌和樓供料，交叉作業(yè)管理、制度落實不到位。

3.劉朝鴻。未遵守企業(yè)規(guī)章制度，等待卸灰時違規(guī)進入拌合工區(qū)，安全意識淡薄。

4.維西縣發(fā)展和改革委員會?！肮苄袠I(yè)必須管安全”的要求落實不夠到位，監(jiān)管責任不夠到位，對于上級部門關于安全生產決策部署的督促落實有差距，后續(xù)跟蹤落實不到位。

5.中路鄉(xiāng)人民政府。對安全生產認識不到位，對上級安全生產決策部署的落實和安全生產屬地監(jiān)管責任的履行存在差距。

（三）事故性質

調查認定，中國水利水電第八工程局有限公司托巴水電站項目“9·24”大壩混凝土生產系統(tǒng)水泥罐錐斗坍塌事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

依據(jù)有關法律法規(guī)、黨紀政紀規(guī)定，提出如下處理意見：

（一）對事故責任單位的處理建議

1.安陽市大正鋼板倉有限責任公司，履行企業(yè)安全生產主體責任不到位，未遵守安全生產法律、法規(guī)的規(guī)定，未能保證建設工程安全生產，未及時消除事故隱患，對從業(yè)人員培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款，建議由迪慶州應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定對安陽市大正鋼板倉有限責任公司作出處罰。 

2.中國水利水電第八工程局有限公司TB項目部，檢查本單位安全生產狀況不到位，未及時消除事故隱患；未落實企業(yè)安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十四條第一款，建議由迪慶州應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定對中國水利水電第八工程局有限公司TB項目部作出處罰。

（二）對事故責任人員的處理建議

1.鄭振河，安陽市大正鋼板倉有限責任公司實際控制人，未及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項規(guī)定，建議迪慶州應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規(guī)定對其作出處罰。

2.付金龍，安陽市大正鋼板倉有限責任公司項目施工負責人，未及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條規(guī)定，建議迪慶州應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定對其作出罰款處罰。

3.李風珠，安陽市大正鋼板倉有限責任公司技術部部長，未遵守安全生產法律、法規(guī)的規(guī)定，未能保證建設工程安全生產，未嚴格按照《鋼結構設計標準》（GB50017-2017）要求進行焊接標準設計，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條規(guī)定，建議迪慶州應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定對其作出罰款處罰。

4.趙銀超，中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項目部經(jīng)理。未落實本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條（二）、（五）項之規(guī)定，建議迪慶州應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規(guī)定對其作出罰款處罰，建議中國水利水電第八工程局有限公司按干部管理權限給予行政處分。

5.趙文明，中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項目部安全總監(jiān)，未檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條（五）項規(guī)定，建議迪慶州應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定對其作出罰款處罰。

6.王秋陽，中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項目部副經(jīng)理，分管拌合工區(qū)，在拌合工區(qū)未落實企業(yè)安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條規(guī)定，建議迪慶州應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定對其作出罰款處罰。

（三）對地方政府單位的處理建議

1.建議責成維西縣發(fā)改委向維西縣政府作出深刻的書面檢查，并由維西縣政府對維西縣發(fā)改委進行約談。

2.建議責成中路鄉(xiāng)人民政府向維西縣政府作出深刻的書面檢查，并由維西縣政府對中路鄉(xiāng)人民政府進行約談。

（四）對其他行為的處理建議

建議責成華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設管理局向迪慶州應急管理局作出深刻的書面檢查，并由迪慶州應急管理局對建管局進行約談；建管局相關人員由華能瀾滄江水電股份有限公司按企業(yè)干部管理權限和規(guī)章制度處理。

六、事故主要教訓

（一）未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，隱患排查治理不到位。涉事企業(yè)沒有牢固樹立安全發(fā)展理念，紅線意識淡薄，底線思維缺失。中國水利水電第八工程局有限公司與安陽市大正鋼板倉有限責任公司未落實企業(yè)安全生產主體責任，執(zhí)行安全生產責任制度及安全操作規(guī)程不嚴不實，對項目工程施工安全管理工作把控不嚴。企業(yè)進行安全生產檢查的過程中違規(guī)現(xiàn)象把控不嚴，隱患排查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患并進行排查整改，隱患排查治理不力。安陽市大正鋼板倉有限責任公司對水泥罐錐斗的設計、安裝工藝把控不嚴，焊接質量差，未發(fā)現(xiàn)安裝圖紙中及現(xiàn)場實際情況中環(huán)梁與錐斗連接不符合《糧食鋼板筒倉設計規(guī)范》對環(huán)梁與錐斗壁連接的規(guī)定，導致運行過程存在嚴重缺陷，造成事故隱患。

（二）企業(yè)安全生產檢查不到位，現(xiàn)場管理混亂，制度落實不到位。中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項目部安全生產檢查不到位，現(xiàn)場管理混亂，放任重大安全隱患存在，未督促駕駛員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，安全管理制度落實不到位。同時，企業(yè)對各個施工作業(yè)面、各個工序進行檢查時，未能做到“全覆蓋、零容忍”，針對排查出來的問題，未能做到“定人、定時、定整改措施、定驗收標準”。

（三）政府有關職能部門未牢固樹立安全發(fā)展理念，對安全生產監(jiān)督管理工作缺乏主動性。有關職能部門未進一步加強監(jiān)督管理，嚴格履行監(jiān)管部門職責，未嚴格按照“黨政同責，一崗雙責，齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產必須管安全”的總體要求。未能與牽頭相關成員單位探索建立線索聯(lián)動響應機制，做到線索互通、情報互享、方案互審、行動互助的一盤棋模式。

七、事故防范和整改措施建議

事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關部門和單位提出如下整改建議措施：

各級、各部門和各單位要深刻吸取本次事故血的教訓，采取切實有效的安全防范措施強化水電站安全管理，堅決防范遏制事故發(fā)生。

（一）提高政治站位，切實擔負起防范化解安全風險的責任感和使命感。要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”要求，切實把思想統(tǒng)一到習近平總書記重要批示精神和李克強總理重要批示要求上來，層層壓實責任。各級黨委、政府要進一步提高政治站位，深刻吸取事故慘痛教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，在統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展時自覺把人民生命安全和身體健康放在第一位，把防范化解安全風險擺在重要位置，強化底線思維、紅線意識，切實承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，牢牢守住安全底線。

（二）壓實各方責任，著力提升水電站本質安全水平。相關涉事企業(yè)要深刻吸取事故教訓，嚴格落實企業(yè)主體責任，舉一反三，加強對承包單位的管理，建立健全并嚴格落實管理制度及崗位操作規(guī)程，進一步完善安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。強化安全生產宣傳教育培訓，全面落實全員安全生產責任制。各級行業(yè)管理部門要嚴格落實“三管三必須”要求，厘清職責邊界、明確部門職責分工，強化全過程安全監(jiān)管監(jiān)控，形成共治合力，堅決堵塞行業(yè)領域安全監(jiān)管漏洞。各級黨委、政府要始終堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，把水電站安全生產納入地方安全生產重點工作，厘清電站建設、電力生產、電網(wǎng)運行等各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管責任，消除監(jiān)管盲區(qū)。

（三）強化專項整治，保持嚴管重罰高壓態(tài)勢。各級政府部門要針對托巴水電站工程事故暴露出的突出問題，全面加強水電站安全生產工作，持續(xù)開展屬地水電行業(yè)安全生產專項整治。要根據(jù)實際情況制定專項整治方案，逐一對本地水電站開展全方位“體檢”，全面排查安全隱患建立隱患整治清單，嚴格執(zhí)行責任、資金、措施、時限、預案“五落實”要求，閉環(huán)管理、徹底整治。有關部門要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，對本地水電站在建工程、發(fā)電企業(yè)及電力設施開展安全生產聯(lián)合檢查，做到不漏一企一站。對不符合安全生產條件的水電站要立即停止生產督促整改，整改達標并按規(guī)定通過驗收合格后方可恢復生產，對整改后仍然不符合安全生產條件的，由屬地政府依法依規(guī)嚴肅處理。

（四）提升安全意識，著力提升安全教育培訓針對性和實效性。全州水電企業(yè)要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，以強化風險辨識預控、提高應急處置能力為重點做深做實安全教育培訓。深入剖析典型案例，以案示警、以案為戒、以案促改。創(chuàng)建實訓基地和網(wǎng)絡學習平臺，采用在崗培訓、能力培養(yǎng)、技能競賽相結合的方式，分層級組織開展企業(yè)負責人、安全管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員培訓。堅持逢培必考、以考促學，完善培訓獎懲和激勵機制，激發(fā)學習熱情。通過領導干部帶頭講、專家學者深入講、一線員工互動講等形式，切實提升全員安全生產意識和能力。

“9·24”托巴（TB）水電站事故調查組

2022年11月22日