國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于近期三起典型事故有關(guān)情況的通報

安委辦函〔2022〕14號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)委員會，國務(wù)院安委會各成員單位，有關(guān)中央企業(yè)：

北京冬奧會期間，鋼鐵、電力等行業(yè)企業(yè)接連發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，引起社會高度關(guān)注。2月6日，馬鞍山鋼鐵股份有限公司（以下簡稱“馬鋼”）煉鐵總廠球團帶式焙燒機脫硫脫硝系統(tǒng)一灰斗因脫硫灰料位過高、重量過重，導致灰斗內(nèi)部橫拉桿斷開，灰斗底部突然開裂，脫硫灰大量涌出，造成4人死亡，1人重傷，1人輕傷。2月15日，上海外高橋發(fā)電有限責任公司（以下簡稱“外高橋電廠”）一鍋爐布袋除塵器鋼結(jié)構(gòu)支撐件因老化、強度降低，支撐件連接部位斷裂，發(fā)生坍塌，造成6人死亡。2月18日，廣東省惠東縣華業(yè)鑄造廠（以下簡稱“華業(yè)鑄造廠”）一電弧爐在爐內(nèi)留存鋼水的情況下更換側(cè)壁氧槍，先將未通冷卻水的氧槍插入爐內(nèi)，再接冷卻水軟管，導致氧槍因高溫且長時間失去冷卻水保護而焊縫開裂，在通入冷卻水后，大量冷卻水進入鋼水中發(fā)生爆炸，造成3人死亡，2人重傷，13人輕傷，且該事故存在瞞報行為。

經(jīng)初步調(diào)查，以上3起事故均為責任事故，暴露了以下突出問題：

一是追求高效率喪失安全底線。華業(yè)鑄造廠擅自改變電弧爐原有工藝設(shè)計，在出廠時只有一個爐門氧槍的基礎(chǔ)上，私自增設(shè)了兩個側(cè)壁氧槍，以增加供氧強度，縮短煉鋼時間，提高冶煉效率。而增設(shè)的氧槍未配備聯(lián)鎖、報警裝置，靠人工觀察氧槍是否漏水，大大增加了安全風險，為事故發(fā)生埋下隱患，完全喪失了安全底線，這是典型的為了發(fā)展以犧牲安全為代價、逾越紅線的行為。

二是野蠻作業(yè)帶來高風險。高溫熔融金屬遇水爆炸，是鋼鐵企業(yè)的常識性重大風險。華業(yè)鑄造廠從主要負責人、技術(shù)負責人到員工毫無風險防范意識，為了多生產(chǎn)，事故當天上午7時許發(fā)現(xiàn)了2號氧槍漏水，仍然繼續(xù)冶煉，第二爐出鋼后，發(fā)現(xiàn)漏水變大，才決定更換氧槍，因新氧槍沒拿到現(xiàn)場，又繼續(xù)煉了一爐鋼，直到10時23分才停下更換。為了更換氧槍后，繼續(xù)冶煉時不重新冷爐冶煉，節(jié)省時間，更快出鋼，更換氧槍時沒有清空爐內(nèi)鋼水，且先將未通冷卻水的氧槍插入電弧爐焊接，再接冷卻水軟管，發(fā)現(xiàn)軟管接頭與氧槍水管接口不匹配后又拿新的軟管，導致氧槍因高溫且長時間失去冷卻水保護焊縫開裂，通水后，冷卻水直接進入高溫鋼水中發(fā)生爆炸，是典型的“要錢不要命”。

三是專業(yè)崗位人員不專業(yè)。華業(yè)鑄造廠安全主管“一問三不知”，爐長、爐前工、調(diào)度長等關(guān)鍵崗位員工無專業(yè)背景，操作員工流動性大，企業(yè)上下都是為了加快煉鋼、加快出鋼，安全職責和培訓教育完全沒有落實；臨時聘用的技術(shù)負責人同時負責多家鋼鐵企業(yè)的技術(shù)管理，沒有發(fā)現(xiàn)或不愿提出改變電弧爐工藝設(shè)計、增設(shè)側(cè)壁氧槍帶來的安全風險，形同虛設(shè)。馬鋼和外高橋電廠均將涉事項目承包給專業(yè)公司，但實際現(xiàn)場操作人員同為勞務(wù)派遣工，部分勞務(wù)派遣工未從事過相關(guān)工作，安全技能與崗位要求不相匹配。

四是管理能力低不適應(yīng)安全生產(chǎn)需要。華業(yè)鑄造廠采用康斯迪爐，連續(xù)加料連續(xù)煉鋼，冶煉效率高，但企業(yè)管理缺失，把多生產(chǎn)、高效益當作頭等大事，員工沒有經(jīng)過安全教育培訓；企業(yè)沒有人文關(guān)懷，每天兩班倒，每班作業(yè)12小時，長年累月連續(xù)干，把員工當機器、把安全當口號、把法律當擺設(shè)。部分企業(yè)因環(huán)保要求提高，增設(shè)或改造環(huán)保設(shè)施，但對環(huán)保設(shè)施建設(shè)、運行的管理缺失，安全風險未能得到有效管控。馬鋼脫硫脫硝系統(tǒng)為技改項目，運營托管給中冶寶鋼技術(shù)有限公司（以下簡稱“中冶寶鋼”），事發(fā)當天系統(tǒng)中控操作人員發(fā)現(xiàn)脫硫塔床層壓差下降后，未研究分析原因，錯誤采取持續(xù)增大各灰斗脫硫灰返料量和加入消石灰等常規(guī)措施，導致返料口堵塞的灰斗中脫硫灰總量持續(xù)增加，重量過大。

五是檢查不認真查不出關(guān)鍵問題。應(yīng)急管理部組織開展的鋼鐵企業(yè)專項整治三年行動“鋼八條”中的第五條對煉鋼設(shè)備水冷件要求必須有進出水流量、溫差報警聯(lián)鎖裝置，要求企業(yè)自查自改，監(jiān)管部門逐企逐項逐設(shè)備進行執(zhí)法檢查，惠州市和惠東縣應(yīng)急管理局去年對該企業(yè)均進行了執(zhí)法檢查，企業(yè)屬蓄意行為，應(yīng)急部門沒有查出問題。今年2月12日，惠州市惠東縣應(yīng)急管理局在對華業(yè)鑄造廠進行復產(chǎn)復工安全檢查，仍未查出企業(yè)擅自改裝等問題，安全檢查的不精準、不嚴格、不規(guī)范助長了企業(yè)違法違規(guī)行為甚至蓄意瞞報。外高橋電廠雖開展了布袋除塵器的安全檢查，但僅限于除塵器設(shè)備本體，未對連續(xù)使用26年的鋼結(jié)構(gòu)支撐件的強度、承載能力進行檢測和鑒定。

六是委托方和承包方安全履責不到位。馬鋼在履行委托方安全責任中，存在未發(fā)現(xiàn)中冶寶鋼現(xiàn)場作業(yè)方案、安全技術(shù)措施和安全操作規(guī)程與實際安全風險不符等問題，且對承包單位的現(xiàn)場安全檢查針對性不強；外高橋電廠作為委托方，對除塵器檢修作業(yè)“以包代管、一包了之”，既未審查作業(yè)方案，也未安排專人進行現(xiàn)場安全管理。

七是中央企業(yè)安全管理機制不健全。涉事的企業(yè)中馬鋼隸屬于的中國寶武鋼鐵集團有限公司、中冶寶鋼隸屬于的中國五礦集團有限公司、外高橋電廠隸屬于的國家電力投資集團有限公司，均為中央企業(yè)。暴露了部分中央企業(yè)總部對下屬企業(yè)安全管理機制不健全，造成安全管理層層衰減和安全管理水平“洼地”。

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅決扭轉(zhuǎn)當前事故多發(fā)勢頭，現(xiàn)提出以下工作要求：

一、吸取教訓，舉一反三，切實防范化解重大安全風險。各有關(guān)單位要以通報的三起事故暴露出的問題對照檢查，吸取教訓。舉一反三，認真分析查找本單位存在的問題，把防范化解重大安全風險擺在更加突出位置。要正確認識和處理好發(fā)展與安全的關(guān)系，處理好才能帶來增長和發(fā)展，處理不好就是“吃人的老虎”。要始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，企業(yè)要落實安全生產(chǎn)主體責任，做好自律；監(jiān)管部門要理直氣壯，敢于動真碰硬，做好他律，把自律與他律相結(jié)合，有效防范化解重大安全風險，遏制重特大事故發(fā)生。

二、切實落實專項整治三年行動攻堅任務(wù)。各級負有安全監(jiān)管職責的部門要圍繞全國安全生產(chǎn)專項整治三年行動攻堅年目標任務(wù)，有效運用關(guān)閉整頓、失信聯(lián)合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業(yè)主要負責人這個“關(guān)鍵少數(shù)”履行安全生產(chǎn)法定職責情況，扎實推進各項工作取得實效。要落實逐企逐項逐設(shè)備對鋼鐵企業(yè)“鋼八條”情況的執(zhí)法檢查，全面完成整治“清零”任務(wù)。要摸底排查短流程鋼鐵企業(yè)，嚴厲打擊違規(guī)改裝、擅自取消報警聯(lián)鎖裝置等違法行為。要將工貿(mào)企業(yè)脫硫脫硝系統(tǒng)、污水處理池等環(huán)保設(shè)施的安全性能納入執(zhí)法檢查范圍，防止因提高環(huán)保要求增大安全風險而導致事故發(fā)生。對下達重大隱患拒不整改和關(guān)閉、破壞安全監(jiān)控報警等設(shè)備設(shè)施的企業(yè)有關(guān)負責人，要按照《刑法修正案（十一）》，進行行刑銜接，提請司法機關(guān)追究刑事責任。

三、切實落實各項安全管控措施。各企業(yè)要按規(guī)定設(shè)置安全聯(lián)鎖、報警裝置，并設(shè)置有效的報警值，不得人為取消聯(lián)鎖報警裝置、調(diào)整報警值。要加強企業(yè)安全文化建設(shè)，重視員工隊伍建設(shè)，制定關(guān)鍵崗位人員用工準入制度，經(jīng)安全教育培訓考核合格后方可上崗，嚴格執(zhí)行《勞動法》，嚴禁安排員工疲勞作業(yè)。嚴格執(zhí)行《勞動合同法》，嚴禁安排勞務(wù)派遣工在非“臨時性、輔助性、替代性”工作崗位上崗。要加強對企業(yè)聘請的技術(shù)負責人法律教育和職業(yè)道德教育，嚴禁成為違法企業(yè)的“技術(shù)幫兇”。加大對除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保設(shè)施的隱患排查治理，強化檢維修作業(yè)現(xiàn)場和外委外包作業(yè)安全管理，全面辨識各環(huán)節(jié)主要安全風險，科學、合理地制定檢維修作業(yè)安全操作規(guī)程。按照《安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定履行法定職責，明確與承包方或者承租方各自的安全生產(chǎn)管理職責，嚴禁以包代管、違法分包轉(zhuǎn)包。加強對高風險作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)護，嚴格作業(yè)審批制度，安排專人實時監(jiān)測作業(yè)現(xiàn)場安全狀況，對資質(zhì)條件不符合或安全技能水平不足的單位和個人，要堅決清退出場。

四、切實樹立中央企業(yè)形象。中央企業(yè)抓安全生產(chǎn)要按照“理直氣壯、標本兼治、從嚴從實、責任到人、守住底線”的要求，把安全生產(chǎn)工作作為重大政治任務(wù)納入黨委會“第一議題”，以高水平安全服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。健全安全管理機制，充分發(fā)揮特有的制度優(yōu)勢，建立從央企總部到子（分）公司安全生產(chǎn)責任全鏈條；落實各級企業(yè)“關(guān)鍵少數(shù)”安全職責，樹牢安全發(fā)展理念，提升履職能力，支持分管安全負責人全力做好本企業(yè)安全生產(chǎn)工作；分管安全負責人和安全部門負責人切實做好主要負責人的參謀助手，嚴把安全關(guān)口，全力防范各類安全風險。 

國務(wù)院安委會辦公室

2022年3月4日