近日，國家應(yīng)急管理部發(fā)布2019年第二批安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”單位及人員名單，杭州正方實業(yè)集團有限公司等90家生產(chǎn)經(jīng)營單位及其有關(guān)人員被納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。

      據(jù)此前浙江省杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局發(fā)布的《杭州正方實業(yè)集團有限公司“9·3”鋼板倉坍塌較大事故調(diào)查報告》中提到，2018年9月3日9時20分許，杭州正方實業(yè)集團有限公司在混凝土攪拌作業(yè)時，發(fā)生一起死亡4人、受傷1人的鋼板倉坍塌事故，事故直接經(jīng)濟損失800萬元。直接原因為3、4號混凝土攪拌生產(chǎn)線5#鋼板倉（粉煤灰倉)失穩(wěn)后瞬間倒塌，同時拉倒4#鋼板倉（膨化劑倉），兩倉疊加壓垮3、4號混凝土生產(chǎn)線控制室，造成控制室內(nèi)及周邊共5人被壓。 經(jīng)調(diào)查認定，杭州正方實業(yè)集團有限公司“9·3”鋼板倉坍塌事故是較大生產(chǎn)安全責任事故。涉事企業(yè)2名一把手（業(yè)主單位董事長、安裝企業(yè)總經(jīng)理）被建議追究刑事責任。

杭州正方實業(yè)集團有限公司“9·3”鋼板倉坍塌較大事故調(diào)查報告

　　2018年9月3日9時20分許，杭州正方實業(yè)集團有限公司在混凝土攪拌作業(yè)時，發(fā)生一起死亡4人、受傷1人的鋼板倉坍塌事故，事故直接經(jīng)濟損失800萬元。

　　事故發(fā)生后，杭州正方實業(yè)集團有限公司在組織搶救的同時，立即向杭州市相關(guān)部門報告。杭州市委、市政府、拱墅區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及市區(qū)兩級相關(guān)部門第一時間趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險搜救及善后處理工作。當日，杭州市人民政府成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會、市城鄉(xiāng)建委、市交通運輸局并邀請市監(jiān)察委參加的事故調(diào)查組，委托由省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院牽頭、聘請相關(guān)專家組成技術(shù)分析組，開展事故調(diào)查取證工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過深入事故現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問當事人、查閱收集相關(guān)資料、專家技術(shù)分析和事故模型建立等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因,認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、公司概況

　　1.杭州正方實業(yè)集團有限公司 (以下簡稱：正方實業(yè)集團)，成立于2008年04月17日，統(tǒng)一社會信用代碼：91330105673961076D；住所：拱墅區(qū)石祥路350號；法定代表人：蔡金方；注冊資本：伍仟萬元整；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：混凝土的攪拌，生產(chǎn)等。具有預(yù)拌混凝土專業(yè)承包資質(zhì)證書。證書編號：D333092675。該公司現(xiàn)有4條混凝土生產(chǎn)線，年生產(chǎn)混凝土150萬方，混凝土攪拌車96輛，職工200余人。2017年公司產(chǎn)值2億元，納稅700萬元；2018年1-8月產(chǎn)值達3.5億元、納稅約1200萬元。

　　2.南通市天正鋼板倉工程有限責任公司（以下簡稱：南通天正公司），成立于2011年05月4日

　　統(tǒng)一社會信用代碼：913206005737958406（1/1）；住所：南通市港閘區(qū)長泰路662號；法定代表人：胡恩久；注冊資本：1000萬元整；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：鋼板倉工程的設(shè)計、安裝等。

　　3.杭州港航有限公司：成立于1964年02月23日

　　統(tǒng)一社會信用代碼：91330100143051876L；住所：杭州市拱墅區(qū)石祥路350號；法定代表人：權(quán)太杭；注冊資本：肆仟壹佰陸拾壹萬元整；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：港口裝卸經(jīng)營管理，倉儲等。

　　二、生產(chǎn)廠區(qū)建造及鋼板倉使用情況

　　1.場地租賃情況。正方實業(yè)集團位于拱墅區(qū)上塘街道石祥路350號，2008年4月23日、2012年12月15日分別與杭州港航有限公司簽訂場地租賃合同，將管家漾碼頭東北側(cè)16.5畝地和東側(cè)東西寬80米、南北長103米，面積8240平方米場地以及3只泊位碼頭出租給正方實業(yè)集團，用于商品混凝土廠區(qū)建設(shè)及原材料裝運。

　　2.混凝土生產(chǎn)工藝。生產(chǎn)混凝土的主要原料有黃沙、石子、水泥、礦粉、膨脹劑、粉煤灰等，分別通過傳輸系統(tǒng)和鋼板倉送入攪拌設(shè)備。其中裝入鋼板倉的原料分別是水泥、礦粉、膨脹劑、粉煤灰。混凝土攪拌車間控制室技術(shù)人員根據(jù)用戶需要，使用計算機設(shè)計相應(yīng)的配比參數(shù)，再實施混凝土攪拌生產(chǎn)作業(yè)，最后將成品混凝土注入混凝土攪拌車送往工地。

　　3.廠區(qū)施工及控制室配置情況。正方實業(yè)集團共有4條混泥土生產(chǎn)線，分2期建設(shè)：一期工程于2008年4月動工，2008年12建成投產(chǎn)，建設(shè)內(nèi)容為新建廠區(qū)老辦公樓、1、2號2條混凝土生產(chǎn)線以及配套設(shè)施等；二期工程為年新增50萬立方混凝土生產(chǎn)能力技改工程，于2012年11月08日由杭州市拱墅區(qū)發(fā)改局備案，2012年11月動工，2013年3月建成投產(chǎn)，建設(shè)內(nèi)容為新建3、4號2條混凝土生產(chǎn)線以及配套設(shè)施等，其中混凝土生產(chǎn)線配套設(shè)施的鋼板倉設(shè)計、制作、安裝調(diào)試均發(fā)包給南通天正公司組織實施。3、4號生產(chǎn)線共設(shè)置了7只鋼板倉：1#、2#、6#、7#為水泥鋼板倉，容積為300m3；3#為礦粉鋼板倉，5#為粉煤灰鋼板倉，容積均為300m3、4#為膨脹劑鋼板倉，容積為100m3；另有2臺3 m3的混凝土攪拌設(shè)備和一間控制室。在生產(chǎn)過程中，3號、4號生產(chǎn)線合用3#礦粉鋼板倉、4#膨脹劑鋼板倉（事發(fā)坍塌倉）、5#粉煤灰鋼板倉（事發(fā)坍塌倉）的原料。為了方便觀察控制混凝土攪拌質(zhì)量，2013年2月正方集團自行組織施工，在兩臺攪拌設(shè)備中間設(shè)置了控制室，室內(nèi)配備值班人員，負責配比混凝土技術(shù)參數(shù)、觀察控制混凝土攪拌機生產(chǎn)流程等?？刂剖覟殇摶旖Y(jié)構(gòu)，分上下兩層，落地面積約15 平方米，其上方為粉煤灰、膨脹劑和礦粉三個鋼板倉。值班人員實行3班工作制，每班配備3名操作員，事發(fā)當日只有2名值班員（另外1名因病請假）在控制室工作。

　　4.鋼板倉設(shè)計、制作、安裝、調(diào)試情況。2012年10月27日，正方實業(yè)集團與南通天正公司簽訂鋼板倉加工承攬合同書。合同規(guī)定：南通天正公司負責鋼板倉的設(shè)計、制造、安裝、調(diào)試，并出具材料清單，材料由正方實業(yè)集團負責采購和提供。合同共制造鋼板倉14個：大倉7個（直徑12米，高約29米，容量約1600立方）；中倉6個（直徑6米，高約20米，容量約300立方）；小倉1個（直徑3米，高約20米，容量約100立方），施工期限：2012年11月開始到2013年2月結(jié)束。施工負責人為馮開開，他在開工后不久(約一周時間)因故離開，后由法定代表人胡恩久通過電話遙控指揮負責現(xiàn)場施工。

　　三、事故及救援經(jīng)過

　　2018年9月3日早上7時許，正方實業(yè)集團實驗室主任蔣群輝安排3、4號攪拌線控制室值班員張小芳、羅俊偉接班。日常巡查員黃偉進入攪拌車間日常巡查，試塊工王付能進入攪拌車間提取混凝土樣品。9時10分許，混凝土攪拌車司機胡春芳擅自進入混凝土攪拌車間。9時20分許，3、4號攪拌車間突然發(fā)出強烈的坍塌聲并向空中散發(fā)灰白色粉塵，隨后盛裝粉煤灰的5#鋼板倉（直徑6米、高約20米、容量約300 m3，事發(fā)時實裝約250噸）迅速下沉并向西倒塌； 緊接著盛裝膨脹劑的4#鋼板倉（直徑3米、高約20米、容量約100 m3、事發(fā)時實裝約60噸）向西南方向倒塌，其倉底部疊加在5#粉煤灰鋼板倉上面；兩倉一起倒壓在控制室頂部,控制室當場被壓垮。正在控制室內(nèi)作業(yè)的張小芳（女）、羅俊偉（女）、巡查員黃偉（男）3人和臨時進入控制室的王付能（女）同時受困；司機胡春芳（女）被困在控制室旁邊。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120并組織施救，并向相關(guān)部門上報事故情況，杭州人民政府及拱墅區(qū)人民政府接到事故報告后，迅速趕赴事故現(xiàn)場組織指揮救援，啟動應(yīng)急救援預(yù)案，當場救出被壓在控制室墻體下面的羅俊偉，立即送往杭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)24小時救援，其余4名被埋人員被陸續(xù)救出，并送醫(yī)院救治。

　　四、事故原因分析

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　　因3、4號混凝土攪拌生產(chǎn)線5#鋼板倉（粉煤灰倉)失穩(wěn)后瞬間倒塌，同時拉倒4#鋼板倉（膨化劑倉），兩倉疊加壓垮3、4號混凝土生產(chǎn)線控制室，造成控制室內(nèi)及周邊共5人被壓。

　?。ǘ?間接原因：

　　1.鋼板倉制造質(zhì)量把關(guān)不嚴。一是部分立柱內(nèi)灌注水泥不均勻，局部有中空現(xiàn)象，引起四個支撐立柱受力不均勻，致罐體出現(xiàn)較大的偏心位移；二是焊接質(zhì)量不符合要求。支撐立柱與罐體支座連接位置接縫采用單面焊接、接口存在脫焊現(xiàn)象，焊接接頭存在缺陷，減弱了鋼板倉結(jié)構(gòu)安全性；三是選用材料不符合要求。四個支撐立柱壁厚為6mm，所使用結(jié)構(gòu)鋼強度級別低（經(jīng)檢測為Q235鋼甚至更低強度的碳素結(jié)構(gòu)鋼），其許用應(yīng)力不能滿足罐體滿載時的強度要求；四是支撐立柱采用鋼板卷曲焊接螺旋管結(jié)構(gòu)，沒有進行檢測或沒有直接證據(jù)保證焊縫質(zhì)量。是事故發(fā)生的主要原因。

　　2.鋼板倉制作安裝現(xiàn)場管理失控，安全責任不落實。南通天正公司沒有鋼板倉正規(guī)設(shè)計圖紙，未對鋼板倉設(shè)計進行載荷技術(shù)驗算；在鋼板倉制作施工過程中，施工現(xiàn)場負責人因故離開回家，而后由法人代表胡恩久采用電話遙控指揮，現(xiàn)場無人組織管理，鋼板倉現(xiàn)場制造失控；所用部分焊工無電焊操作證，焊接質(zhì)量無人把關(guān)驗收。正方實業(yè)集團對鋼板倉制造、安裝質(zhì)量檢查不到位，對原材料選用把關(guān)不嚴；對發(fā)現(xiàn)南通天正公司現(xiàn)場管理不到位情況沒有及時制止，提供的鋼板倉設(shè)計施工圖紙沒有進行認真審定。是事故發(fā)生的重要原因。

　　3.混凝土生產(chǎn)設(shè)備維護保養(yǎng)不及時，造成鋼板倉立柱腐蝕減薄。正方實業(yè)集團對混凝土攪拌設(shè)備日常檢查維護不嚴格，未定期對鋼板倉運行情況進行安全技術(shù)監(jiān)測，未及時進行除銹防腐處理，致使立柱腐蝕、壁厚減薄，結(jié)構(gòu)強度減弱，為事故埋下隱患。

　　4.混凝土攪拌車間安全規(guī)章制度不落實，作業(yè)人員隨意進入危險區(qū)域。事發(fā)當日，該控制室內(nèi)應(yīng)當只有2人值班，而混凝土攪拌車1名駕駛員和1名試塊工違反混凝土攪拌車間安全規(guī)章制度，擅自進入危險場區(qū)，被倒塌的鋼板倉壓傷致死，導(dǎo)致事故死亡人數(shù)上升，擴大事故等級。

　　5.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄。正方實業(yè)集團未對作業(yè)人員進行必要的安全教育培訓(xùn)，三級安全教育培訓(xùn)留于形式，作業(yè)人員安全意識薄弱，違章冒險進入混凝土攪拌車間。

　　6.租賃場區(qū)安全管理不嚴格，事故隱患排查整治不力。杭州港航有限公司作為場地出租方，未履行出租方管理責任，以租代管，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　　7.相關(guān)職能部門履職不到位，安全監(jiān)管存在漏洞。建設(shè)行政管理部門、港航管理部門、安全監(jiān)管部門和屬地政府未按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定認真履行職責，對安全生產(chǎn)工作檢查指導(dǎo)不力，未有效督促企業(yè)落實主體責任。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，杭州正方實業(yè)集團有限公司“9·3”鋼板倉坍塌事故是較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　　1.蔡金方，正方實業(yè)集團董事長、法定代表人,沒有認真履行工作職責，事故隱患排查整治不到位，安全教育培訓(xùn)不嚴格，未有效督促作業(yè)人員遵守混凝土攪拌車間安全規(guī)章制度；選用材料不當，未有效督促施工安裝單位嚴把鋼板倉制造質(zhì)量；未有效督促公司設(shè)備維護保養(yǎng)人員及時維護保養(yǎng)混凝土攪拌設(shè)備、消除事故隱患。對這起事故負有主要管理責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　2.胡恩久，南通天正公司總經(jīng)理，沒有認真履行工作職責，安全生產(chǎn)責任不落實，鋼板倉制作、安裝現(xiàn)場組織管理不嚴格，未配備施工現(xiàn)場管理人，作業(yè)人員管理失控，電焊工無證上崗；沒有鋼板倉正規(guī)設(shè)計圖紙，未嚴格檢查把關(guān)鋼板倉制作材料，未對鋼板倉設(shè)計進行載荷技術(shù)驗算，鋼板倉制作質(zhì)量不符合要求。對這起事故發(fā)生負有主要責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　3.厲建平，正方實業(yè)集團機修班長，沒有認真履行安全工作職責，安全生產(chǎn)檢查不嚴格，設(shè)備維護保養(yǎng)不及時，未有效督促設(shè)備維護人員及時維護保養(yǎng)鋼板倉等生產(chǎn)設(shè)備、消除事故隱患，對這起事故負有設(shè)備維護責任，建議正方實業(yè)集團根據(jù)該公司安全生產(chǎn)責任制規(guī)定給予相應(yīng)處理。

　　4.蔡海峰，正方實業(yè)集團總經(jīng)理,沒有認真履行工作職責，安全生產(chǎn)檢查不到位，設(shè)備維護保養(yǎng)不及時，對混凝土攪拌車間門衛(wèi)值勤管理不嚴格，未有效督促員工遵守安全作業(yè)規(guī)章制度，未有效督促設(shè)備維護保養(yǎng)人員及時保養(yǎng)維護混凝土攪拌設(shè)備、消除事故隱患，對這起事故負有管理責任，建議正方實業(yè)集團根據(jù)該公司安全生產(chǎn)責任制規(guī)定給予相應(yīng)處理。

　　5.馮波，杭州市港航公司總經(jīng)理，未認真履行出租方管理責任，未對承租單位的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未有效督促正方實業(yè)集團嚴格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、及時排查整治事故隱患，對這起事故負有管理責任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予其行政處罰。

　　6.陳海明，拱墅區(qū)建設(shè)局副局長，沒有認真履行行業(yè)管理工作職責，安全生產(chǎn)檢查不嚴格，未有效督促正方實業(yè)集團落實安全生產(chǎn)責任，對這起事故負有行業(yè)管理責任，建議杭州市拱墅區(qū)人民政府按照相關(guān)規(guī)定，給予戒免談話處理。

　　7.錢賢鑫，拱墅區(qū)上塘街道辦事處副主任，沒有認真履行屬地安全工作職責，安全生產(chǎn)檢查不嚴格，事故隱患排查整治不到位，對這起事故負有管理責任，建議杭州市拱墅區(qū)人民政府按照相關(guān)規(guī)定，給予戒免談話處理。

　　8.施仲凱，杭州市港航管理局副局長，未按《港口法》、《港口經(jīng)營管理規(guī)定》等法律法規(guī)要求認真落實港區(qū)內(nèi)經(jīng)營單位主體責任，對區(qū)域內(nèi)企業(yè)組織指導(dǎo)、督促檢查不力，建議杭州市交通運輸局給予戒免談話處理。

　　9.正方實業(yè)集團，安全生產(chǎn)責任不落實，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)檢查不嚴格，事故隱患排查整治不到位，未嚴格檢查把關(guān)鋼板倉制作質(zhì)量；未有效督促設(shè)備維護人員認真檢查維護混凝土攪拌設(shè)備；未有效阻止員工進入危險作業(yè)場所。對這起事故的發(fā)生負有單位管理責任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予其行政處罰。

　　10.南通天正公司，安全生產(chǎn)責任不落實，安全生產(chǎn)檢查不嚴格，鋼板倉施工作業(yè)現(xiàn)場管理失控，未正規(guī)設(shè)計審核鋼板倉圖紙，鋼板倉立柱選材把關(guān)不嚴，選用壁厚6mm的鋼材制作立柱，四根立柱內(nèi)未全部灌滿混凝土，鋼板倉立柱鋼結(jié)構(gòu)未實施雙面焊接、接口脫焊，焊接質(zhì)量不符合要求，對這起事故負有單位管理責任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予其行政處罰。

　　11.杭州市港航公司，未對承租單位正方實業(yè)集團的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)、管理，未有效督促正方實業(yè)集團落實各項安全規(guī)章制度，及時檢查維護混凝土攪拌設(shè)備，消除事故隱患，對這起事故負有企業(yè)管理責任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予其行政處罰。

　　12.拱墅區(qū)人民政府未按《安全生產(chǎn)法》和《杭州市商品混凝土管理辦法》（杭州市人民政府令第115號）等法律法規(guī)要求認真履行屬地和行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責，對轄區(qū)內(nèi)商品混凝土企業(yè)安全管理不嚴、督促檢查不力，建議拱墅區(qū)人民政府向杭州市人民政府作出深刻檢查。

　　七、事故整改措施建議

　?。ㄒ唬┮?guī)范施工作業(yè)程序，嚴格落實安全規(guī)定。南通天正公司與正方實業(yè)集團要舉一反三深刻吸取事故教訓(xùn)，要按照法律法規(guī)要求，建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，認真履行雙方簽定的安全協(xié)議合同，切實加強施工現(xiàn)場的安全管理，要從施工圖紙設(shè)計審核、安全技術(shù)交底、制作材料規(guī)格、施工安全檢查、安全隱患整改、竣工多方驗收、資料留存歸檔等細節(jié)入手，把安全工作落實到位，防止類似問題的再發(fā)生。

　?。ǘ┘訌娢ｋU場區(qū)管理，禁止無關(guān)人員進出危險場區(qū)。正方實業(yè)集團要在混凝土攪拌作業(yè)場區(qū)，建立門衛(wèi)值班巡查制度，做好人員進出登記，嚴格審查進入危險場區(qū)的作業(yè)人員，防止無關(guān)人員進出禁區(qū)，同時要嚴格按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的要求，及時組織開展對各類作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，不斷提高作業(yè)人員的安全意識。

　?。ㄈ┘訌娫O(shè)備維護保養(yǎng)，切實消除事故隱患。正方實業(yè)集團要加強對混凝土攪拌設(shè)備、鋼板倉、混凝土運輸車輛的維護保養(yǎng)，拆除混凝土攪拌車間控制室，聘請安全評估機構(gòu)定期對所有鋼板倉的安全穩(wěn)定性能進行安全技術(shù)評估。在日常維護保養(yǎng)生產(chǎn)設(shè)備時，要做好鋼板倉立柱防銹蝕維護保養(yǎng)工作，要采用高科技手段，對鋼板倉立柱承受能力進行全面檢測，一旦發(fā)現(xiàn)事故隱患，及時排查整治，切實把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　?。ㄋ模┘訌姳O(jiān)管，狠抓企業(yè)主體責任落實。建設(shè)、交通、安監(jiān)和屬地政府要嚴格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的相關(guān)規(guī)定，認真履行各自安全生產(chǎn)工作職責，加強安全生產(chǎn)檢查，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。

　　附：正方實業(yè)集團“9·3”鋼板倉坍塌事故傷亡人員名單

　　張小芳（45歲、女、操作工）

　　王付能（47歲、女、試塊工）

　　黃偉（33歲、男、工藝員）

　　胡春芳（47歲、女、駕駛員）

　　羅俊偉（43歲、女、操作工）