混凝土澆筑5死5傷坍塌事故調(diào)查報(bào)告:6人被刑拘
建設(shè)單位壓縮工期,施工單位項(xiàng)目部在質(zhì)安站下達(dá)安全隱患整改通知后,并沒有停工整改。主要關(guān)鍵崗位人員未到崗,特種作業(yè)人員無證上崗。監(jiān)理單位出具不實(shí)整改報(bào)告。
2019年1月25日下午13時(shí)13分許,位于東陽市南馬鎮(zhèn)花園村的花園家居用品市場建設(shè)工地在進(jìn)行三樓屋面構(gòu)架混凝土澆筑施工時(shí)突然發(fā)生坍塌,當(dāng)場造成1人死亡,9人受傷。1月26日,1名受傷人員經(jīng)搶救無效死亡。2月3日,又有3名受傷人員經(jīng)搶救無效死亡。事故共造成5人死亡,5人受傷。
一、基本情況
(一)項(xiàng)目概況
花園家居用品市場建設(shè)項(xiàng)目位于東陽市南馬鎮(zhèn)花園村,該工程為地下一層地上三層,框架結(jié)構(gòu),建筑占地面積14821平方米,總建筑面積62713平方米,其中地下室建筑面積18967平方米,地上建筑面積43746平方米。建筑高度為19.850米,室內(nèi)地坪設(shè)計(jì)標(biāo)高±0.000相當(dāng)于黃海高程106.100米,地下室層高5.12米,一層層高5.3米,二層、三層層高5.1米。
(二)相關(guān)單位情況
1、建設(shè)單位
浙江某集團(tuán)有限公司。
2、施工總承包單位
浙江某建設(shè)集團(tuán)有限公司。
3、監(jiān)理單位
浙江某監(jiān)理有限公司。
4、設(shè)計(jì)單位
浙江某建筑設(shè)計(jì)有限公司。
?。ㄈ╉?xiàng)目合同簽訂情況
2018年8月15日,浙江某集團(tuán)公司下屬東陽市花園紅木家具開發(fā)有限公司與浙江某設(shè)計(jì)公司簽訂建設(shè)工程設(shè)計(jì)合同,委托浙江某設(shè)計(jì)公司承擔(dān)花園家居用品市場項(xiàng)目工程設(shè)計(jì)。
2018年8月20日,浙江某集團(tuán)公司和浙江某監(jiān)理公司簽訂建設(shè)工程委托監(jiān)理合同,監(jiān)理范圍和監(jiān)理工作內(nèi)容為施工安裝階段全過程監(jiān)理。
2018年9月6日,樓金武以浙江某建設(shè)公司的名義向浙江某集團(tuán)公司提交項(xiàng)目承建意向申請書。9月12日,浙江某集團(tuán)公司經(jīng)會(huì)議研究,對樓金武提交的項(xiàng)目承建意向申請書達(dá)成初步意見。10月3日,浙江某集團(tuán)公司召開會(huì)議,對其中項(xiàng)目承建的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整,主要是對工期提出明確要求,要求該項(xiàng)目于2019年1月30日農(nóng)歷春節(jié)前完成主體封頂,4月30日前完成竣工,并制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施。
2018年10月13日,浙江某集團(tuán)公司和浙江某建設(shè)公司簽訂建設(shè)工程施工合同,合同約定浙江某集團(tuán)公司將花園家居用品市場建設(shè)工程發(fā)包給浙江某建設(shè)公司,施工日期為2018年9月30日至2019年4月30日。
2018年10月24日,浙江某建設(shè)公司與樓金武簽訂花園家居用品市場工程項(xiàng)目部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制承包合同,承包方式為包工包料,合同金額為8000萬元。
花園家居用品市場項(xiàng)目使用許紅霞、樓高輯、葉魁、張銳、張杰陽、蔣軍龍、吳正華、許麗婕等人的資格證書完成花園家居用品市場項(xiàng)目質(zhì)量安全監(jiān)督備案手續(xù)。項(xiàng)目部實(shí)際在崗人員為施工總負(fù)責(zé)人麻寶龍(現(xiàn)場執(zhí)行經(jīng)理),施工負(fù)責(zé)人沈有良(現(xiàn)場生產(chǎn)經(jīng)理),現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人陸康峰(現(xiàn)場安全組長)等人員。
?。ㄋ模╉?xiàng)目施工監(jiān)督管理情況
花園家居用品市場建設(shè)項(xiàng)目自2018年10月12日辦理質(zhì)量安全監(jiān)督備案手續(xù)到事故發(fā)生當(dāng)日,東陽市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站(以下簡稱東陽市質(zhì)安站)監(jiān)督員黃珍和金燁垚共對該項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量安全監(jiān)督檢查9次,其中分別在2018年11月8日、2018年12月21日、2019年1月18日對于檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患下發(fā)了限期整改通知書。
2018年11月8日,東陽市質(zhì)安站發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目經(jīng)理許紅霞請假未到崗,請假制度未嚴(yán)格執(zhí)行,安全資料滯后,三級安全教育欠缺等安全隱患,向施工單位下發(fā)了整改通知書,要求11月15日前完成整改。11月15日,浙江某監(jiān)理公司在備案項(xiàng)目經(jīng)理和實(shí)際人員不一致問題沒有整改到位的情況下回復(fù)整改完成。
2018年12月21日,東陽市質(zhì)安站對花園家居用品市場建設(shè)工地進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目施工現(xiàn)場臨時(shí)消防設(shè)施未設(shè)置,支模架立桿間距分布不均,外架搭設(shè)欠規(guī)范等安全隱患,向施工單位下發(fā)了整改通知書,要求12月28日前完成整改。12月28日,浙江某監(jiān)理公司回復(fù)已按要求整改。
2019年1月18日,東陽市質(zhì)安站對花園家居用品市場建設(shè)工地進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目懸挑架二次懸挑無方案等安全隱患,當(dāng)即向監(jiān)理單位和施工單位下發(fā)了監(jiān)督檢查整改通知單,責(zé)令懸挑架二次懸挑部位立即停止施工并進(jìn)行整改,限在1月25日前整改完畢,由監(jiān)理單位督促檢查并將整改情況書面報(bào)告東陽市質(zhì)安站。1月19日,浙江某建設(shè)公司到該項(xiàng)目工地進(jìn)行安全檢查,要求對于檢查中發(fā)現(xiàn)的懸挑操作架無方案、部分架子工未佩戴安全帶等安全隱患馬上落實(shí)整改,并向項(xiàng)目部下發(fā)安全隱患整改通知書,限1月24日整改完畢。1月23日,浙江某監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理部針對屋面構(gòu)架施工存在的安全問題,向建設(shè)單位和施工單位下發(fā)了監(jiān)理通知單,要求對存在的安全隱患立即進(jìn)行整改,整改復(fù)查合格后再進(jìn)行下道工序。1月24日,浙江某建設(shè)公司對整改情況進(jìn)行驗(yàn)收,由于存在扣件立桿間距過大、上下水平桿未設(shè)置、斜拉桿過少等問題,驗(yàn)收未獲通過,浙江某監(jiān)理公司未簽發(fā)混凝土澆搗令。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
1月18日,東陽市質(zhì)安站下達(dá)安全隱患整改通知后,項(xiàng)目部并沒有停工整改。1月23日,沈有良向麻寶龍匯報(bào)1月25日將要澆筑三樓屋面構(gòu)架。1月24日下午,沈有良按照項(xiàng)目部工作分工開展?jié)仓暗臏?zhǔn)備工作,電話聯(lián)系東陽市花園華泰建材有限公司要求1月25日運(yùn)送100方混凝土到項(xiàng)目部工地。同日下午,沈有良通知泥工班帶班陳慶明1月25日澆筑后澆帶和三樓屋面構(gòu)架。2019年1月25日上午8時(shí)左右,花園家居用品市場項(xiàng)目部泥工班帶班陳慶明等人按照要求開始澆筑后澆帶。9時(shí)左右,陳慶明等人開始澆筑三樓屋面構(gòu)架,午飯后繼續(xù)澆筑。13時(shí)13分左右,三樓屋面構(gòu)架在澆筑混凝土施工過程中突然發(fā)生坍塌,現(xiàn)場10名作業(yè)人員隨即墜落地面并被坍塌物掩埋。
三、應(yīng)急救援和善后處置經(jīng)過
事故發(fā)生后,經(jīng)過連續(xù)不間斷搶險(xiǎn)救援作業(yè),10名被困人員先后被成功救出,9名受傷人員第一時(shí)間被送往醫(yī)院進(jìn)行救治。當(dāng)日下午16時(shí)10分事故現(xiàn)場救援結(jié)束。1月27日,2名死亡人員的家屬與當(dāng)事人達(dá)成善后調(diào)解協(xié)議,2月3日,另外3名死亡人員的家屬與當(dāng)事人達(dá)成善后調(diào)解協(xié)議。目前,5名受傷人員已經(jīng)轉(zhuǎn)入康復(fù)治療。
四、事故原因分析
(一)直接原因
支模架架體立桿橫向間距為500mm,縱向間距為1200mm,支模架高度為4200mm,搭設(shè)參數(shù)沒有經(jīng)過設(shè)計(jì)計(jì)算,搭設(shè)構(gòu)造不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,支模架高寬比為8.2,超過規(guī)定的允許值且沒有采取擴(kuò)大下部架體尺寸或其它有效的構(gòu)造措施等,導(dǎo)致模板支撐體系承載力和抗傾覆能力嚴(yán)重不足,在混凝土澆筑荷載作用下模板支架整體失穩(wěn)傾覆破壞。
?。ǘ╅g接原因
1、浙江某集團(tuán)公司在未組織專家委員會(huì)審定措施方案及相應(yīng)費(fèi)用的情況下,將花園家居用品市場建設(shè)項(xiàng)目定額工期從360天壓縮至210天,壓縮了41%。設(shè)置工期提前獎(jiǎng),引導(dǎo)鼓勵(lì)施工單位壓縮合同工期。
2、浙江某建設(shè)公司以經(jīng)濟(jì)責(zé)任制承包方式成立花園家居用品市場施工項(xiàng)目部,項(xiàng)目部主要關(guān)鍵崗位人員未到崗履職,特種作業(yè)人員無證上崗,模板鋼管扣件支撐作業(yè)人員未取得架子工上崗證。施工項(xiàng)目部未認(rèn)真組織編制支模架專項(xiàng)方案,未能辨識出屋面構(gòu)架屬超一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程,未按照要求編制專項(xiàng)方案、組織專家認(rèn)證,施工技術(shù)負(fù)責(zé)人未能認(rèn)真審查專項(xiàng)施工方案。對東陽市質(zhì)安站及監(jiān)理單位下達(dá)的安全隱患整改要求未認(rèn)真組織整改,在未按規(guī)定完成整改情況下擅自施工。
3、浙江某監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理部未按規(guī)定對施工項(xiàng)目部、特種作業(yè)人員進(jìn)行資質(zhì)資格審查,對施工項(xiàng)目部主要管理人員不到崗,施工現(xiàn)場部分管理人員無證上崗,特種作業(yè)人員無證上崗監(jiān)管不力。未認(rèn)真審查施工單位組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案,未能發(fā)現(xiàn)屋面構(gòu)架屬超一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程,未編制危大工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則。未嚴(yán)格執(zhí)行旁站監(jiān)理制度。出具不實(shí)整改報(bào)告。對于施工單位未按規(guī)定整改重大安全隱患而擅自施工的情況未及時(shí)上報(bào)有關(guān)主管部門。
4、浙江某設(shè)計(jì)公司未在設(shè)計(jì)文件中注明涉及危大工程的重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié),未提出保障工程周邊環(huán)境安全和工程施工安全的意見。
5、東陽市質(zhì)安站雖然對該項(xiàng)目技術(shù)方面安全隱患監(jiān)管到位,但是對檢查中發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗及備案人員和實(shí)際人員不一致問題未能有效督促整改。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故為較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責(zé)任人員
1、樓某某,花園家居用品市場施工項(xiàng)目承包人,未履行安全管理職責(zé),對施工中存在的安全隱患未采取有效措施落實(shí)整改,因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留,2019年1月30日被取保候?qū)彙?/p>
2、麻某某,花園家居用品市場項(xiàng)目施工總負(fù)責(zé)人(現(xiàn)場執(zhí)行經(jīng)理),對東陽市質(zhì)安站、浙江某監(jiān)理公司提出的安全隱患未認(rèn)真落實(shí)整改,在沒有取得監(jiān)理公司同意的情況下,擅自安排混凝土澆筑施工,因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留,2019年2月22日被取保候?qū)彙?/p>
3、沈某某,花園家居用品市場項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人(現(xiàn)場生產(chǎn)經(jīng)理),對東陽市質(zhì)安站、浙江某監(jiān)理公司提出的安全隱患未認(rèn)真落實(shí)整改,在沒有取得監(jiān)理公司同意的情況下,擅自安排混凝土澆筑施工,因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留,2019年1月30日被取保候?qū)彙?/p>
4、陸某某,花園家居用品市場項(xiàng)目施工現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人(現(xiàn)場安全組長),未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé),對項(xiàng)目部違規(guī)施工未及時(shí)阻止,因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留,2019年2月22日被取保候?qū)彙?/p>
5、李某某,花園家居用品市場項(xiàng)目支模架搭設(shè)負(fù)責(zé)人,在搭建支模架過程中未按行業(yè)要求進(jìn)行作業(yè),因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留,2019年2月22日被取保候?qū)彙?/p>
6、王某某,浙江某集團(tuán)公司派駐花園家居用品市場項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留,2019年1月30日被取保候?qū)彙?/p>
建議東陽市公安局依照法定職責(zé)對前期調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題人員開展調(diào)查取證,依法立案偵查涉嫌犯罪行為,并將相關(guān)情況及時(shí)報(bào)送事故調(diào)查組備案。
(二)建議給予行政處罰的單位和人員
7、浙江某集團(tuán)公司。浙江某集團(tuán)公司在未組織專家委員會(huì)審定措施方案及相應(yīng)費(fèi)用的情況下,將花園家居用品市場建設(shè)項(xiàng)目定額工期從360天壓縮至210天,壓縮了41%。設(shè)置工期提前獎(jiǎng),引導(dǎo)鼓勵(lì)施工單位壓縮合同工期,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予行政處罰。
8、浙江某建設(shè)公司以經(jīng)濟(jì)責(zé)任制承包方式成立花園家居用品市場施工項(xiàng)目部,項(xiàng)目部主要關(guān)鍵崗位人員未到崗履職,特種作業(yè)人員無證上崗,模板鋼管扣件支撐作業(yè)人員未取得架子工上崗證。施工項(xiàng)目部未認(rèn)真組織編制支模架專項(xiàng)方案,未能辨識出屋面構(gòu)架屬超一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程,未按照要求編制專項(xiàng)方案、組織專家認(rèn)證,施工技術(shù)負(fù)責(zé)人未能認(rèn)真審查專項(xiàng)施工方案。對東陽市質(zhì)安站及監(jiān)理單位下達(dá)的安全隱患整改要求未認(rèn)真組織整改,在未按規(guī)定完成整改情況下擅自施工,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議金華市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰,金華市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法對其資質(zhì)資格作出相應(yīng)處理。
9、浙江某監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理部未按規(guī)定對施工項(xiàng)目部、特種作業(yè)人員進(jìn)行資質(zhì)資格審查,對施工項(xiàng)目部主要管理人員不到崗,施工現(xiàn)場部分管理人員無證上崗,特種作業(yè)人員無證上崗監(jiān)管不力。未認(rèn)真審查施工單位組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案,未能發(fā)現(xiàn)屋面構(gòu)架屬超一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程,未編制危大工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則。未嚴(yán)格執(zhí)行旁站監(jiān)理制度。出具不實(shí)整改報(bào)告。對于施工單位未按規(guī)定整改重大安全隱患而擅自施工的情況未及時(shí)上報(bào)有關(guān)主管部門,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予行政處罰。
10、浙江某設(shè)計(jì)公司。未在設(shè)計(jì)文件中注明涉及危大工程的重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié),未提出保障工程周邊環(huán)境安全和工程施工安全的意見,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予行政處罰。
11、朱某某,浙江某建設(shè)公司法定代表人、董事長。未依法履行施工總承包單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金華市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
12、何某某,花園家居用品市場項(xiàng)目總監(jiān)理工程師,履行現(xiàn)場總監(jiān)理職責(zé)不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)理責(zé)任。建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予行政處罰。
13、許某某,花園家居用品市場項(xiàng)目土建專業(yè)監(jiān)理工程師,未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任,建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予行政處罰。
14、葛某某,花園家居用品市場項(xiàng)目監(jiān)理員,未認(rèn)真履行現(xiàn)場監(jiān)理職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任,建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予行政處罰。
15、許某某、樓某輯、張某、張某陽、葉某、蔣某龍、吳某華、許某婕等人出借資格證書,建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予行政處罰。
?。ㄈ┴?zé)令企業(yè)內(nèi)部處理人員
16、金某某,浙江某集團(tuán)公司項(xiàng)目建設(shè)小組組長,對花園家居用品市場建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
17、陳某某,浙江某集團(tuán)公司基建處處長,對花園家居用品市場建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
18、蔣某某,浙江某建設(shè)公司主管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理,未依法履行施工總承包單位安全生產(chǎn)分管職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
19、張某某,浙江某建設(shè)公司總工程師,未認(rèn)真履行總工程師職責(zé),對花園家居用品市場工程的施工組織專項(xiàng)施工方案審批履職不到位,未發(fā)現(xiàn)該屋面構(gòu)架屬于超一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大分項(xiàng)工程,落實(shí)主管部門整改要求不力,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
20、趙某某,浙江某建設(shè)公司直屬項(xiàng)目部工程部副經(jīng)理,聯(lián)系花園家居用品市場項(xiàng)目安全管理工作,未認(rèn)真履行安全管理職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
21、陳某某,浙江某建設(shè)公司工程部科員,聯(lián)系花園家居用品市場項(xiàng)目質(zhì)量安全管理工作,未認(rèn)真履行質(zhì)量安全管理職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
責(zé)令浙江某集團(tuán)公司按照《勞動(dòng)合同法》和企業(yè)有關(guān)制度規(guī)定對以上人員作出處理并報(bào)事故調(diào)查組備案。
?。ㄋ模┙ㄗh給予黨紀(jì)政務(wù)處理人員
22、金某某,東陽市質(zhì)安站花園家居用品市場建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督員,對項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗及備案人員和實(shí)際人員不一致問題未進(jìn)行有效督促整改,對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。
23、黃某,東陽市質(zhì)安站花園家居用品市場建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督員,對項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗及備案人員和實(shí)際人員不一致問題未進(jìn)行有效督促整改,對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。
24、顧某某,東陽市質(zhì)安站副站長(主持工作),對下屬人員未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督職責(zé)問題失察,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
25、馬某某,東陽市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長(時(shí)任東陽市建筑業(yè)管理局副局長),對下屬單位東陽市質(zhì)安站未認(rèn)真履行工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé)問題失察,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議東陽市依照干部管理權(quán)限對以上人員作出處理。
?。ㄎ澹┙ㄗh約談和作出檢查的單位
1、責(zé)成花園集團(tuán)公司向東陽市人民政府作出深刻的書面檢查并報(bào)事故調(diào)組備案。
2、責(zé)成東陽市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向東陽市人民政府作出書面檢查并報(bào)事故調(diào)組備案。
3、責(zé)成東陽市人民政府向金華市人民政府作出書面檢查并報(bào)事故調(diào)組備案。
4、建議金華市安委會(huì)約談花園集團(tuán)公司法定代表人。
編輯:梁愛光
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