棗莊市嶧城區(qū)華沃（山東）水泥有限公司

“8·19”較大中毒事故調(diào)查報(bào)告

  2017年8月19日9時(shí)許，位于棗莊市嶧城區(qū)的華沃（山東）水泥有限公司原料車間在檢修過(guò)程中發(fā)生一起一氧化碳較大中毒事故，造成1人中毒，4人因施救不當(dāng)中毒，5人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約699萬(wàn)元。

  一.基本情況

  （一）事故單位概況。

  華沃（山東）水泥有限公司：成立于2003年10月24日，住所為棗莊市嶧城區(qū)榴園鎮(zhèn)匡四村，法定代表人羅前君，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本5億元。經(jīng)營(yíng)范圍為水泥、水泥熟料、水泥產(chǎn)品包裝袋、建筑材料制品，制造、銷售等。該公司前身為山東榴園新型水泥發(fā)展有限公司，擁有2條日產(chǎn)2500噸新型干法生產(chǎn)線，屬于嶧城區(qū)區(qū)直企業(yè)。

  2007年，葡萄牙西姆泊集團(tuán)公司收購(gòu)山東榴園新型水泥發(fā)展有限公司的全部股權(quán)。

  2008年底更名為葡誠(chéng)（山東）水泥有限公司。

  2012年，巴西沃特蘭亭集團(tuán)公司買斷葡萄牙西姆泊集團(tuán)在中國(guó)的全部資產(chǎn)，其下屬公司沃特蘭亭水泥有限公司負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)。

  2013年8月，公司正式注冊(cè)新的公司名稱及商標(biāo)“華沃”。

  2015年底至2017年6月上旬，因市場(chǎng)原因，該公司長(zhǎng)期停產(chǎn)。

  2017年5月9日，淮安市港務(wù)有限公司、淮安淮揚(yáng)水泥有限公司與沃特蘭亭水泥有限公司簽訂股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議，沃特蘭亭水泥有限公司將所持有華沃（山東）水泥有限公司全部股權(quán)（占總股權(quán)97.6%），轉(zhuǎn)讓給淮安市港務(wù)有限公司和淮安淮揚(yáng)水泥有限公司，至今沿用華沃（山東）水泥有限公司名稱。

  該公司在歷次改制變更過(guò)程中，均為區(qū)直招商引資企業(yè)，按照“誰(shuí)招商、誰(shuí)受益”的原則，稅收歸嶧城區(qū)政府所有，在安全監(jiān)管上沿用以前的監(jiān)管模式，由區(qū)直部門直接監(jiān)管，未下放到鎮(zhèn)街進(jìn)行監(jiān)管。

  （二）事發(fā)部位情況。

  事發(fā)地點(diǎn)為2#原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)，型號(hào)為ZX300組合式選粉機(jī)，位于2#原料磨磨房上部平臺(tái)24.85米處，為2#原料粉磨系統(tǒng)出磨物料篩分使用。

  事發(fā)部位為2#原料磨選粉機(jī)殼體內(nèi)部撒料盤上部空間，為有限空間。

  2#原料粉磨系統(tǒng)和2#燒成系統(tǒng)之間通過(guò)管道相連，管道分別從原料磨磨頭和磨尾引入，管道上設(shè)有控制風(fēng)量的控制閥門，原料磨磨頭為電動(dòng)蝶閥、原料磨磨尾為電動(dòng)百葉閥。

  8月19日復(fù)產(chǎn)期間，2#原料粉磨系統(tǒng)處于停機(jī)狀態(tài)，中控系統(tǒng)顯示兩道閥門均處于關(guān)閉狀態(tài)；調(diào)查組通過(guò)實(shí)地勘察發(fā)現(xiàn)，原料磨磨頭閥門約有5%的間隙，原料磨磨尾閥門約有30%的間隙。

  （三）生產(chǎn)運(yùn)行情況。

  2017年6月13日，2#燒成系統(tǒng)回轉(zhuǎn)窯點(diǎn)火；6月15日，投料進(jìn)行試生產(chǎn)。

  8月16日，因環(huán)保原因2#燒成系統(tǒng)停機(jī)；

  8月19日5時(shí)15分許，企業(yè)對(duì)2#燒成系統(tǒng)回轉(zhuǎn)窯點(diǎn)火進(jìn)行烘窯作業(yè)，為2#燒成系統(tǒng)投料作準(zhǔn)備工作。

  烘窯過(guò)程中產(chǎn)生的煙氣（含一氧化碳等）通過(guò)2#窯尾預(yù)熱器點(diǎn)火煙囪帽排出。

  二.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

  （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  2017年8月19日，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部值班經(jīng)理顏景超安排生產(chǎn)部原料班長(zhǎng)孔向前、輔料輸送工謝化光對(duì)2#原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)進(jìn)行檢修，按照工作許可，孔向前進(jìn)入選粉機(jī)巡查檢修，謝化光負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。

  約9時(shí)，孔向前從選粉機(jī)管道上側(cè)檢修口進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)部，并突然倒地，監(jiān)護(hù)人謝化光發(fā)現(xiàn)孔向前倒地后，使用對(duì)講機(jī)進(jìn)行求救，后進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)進(jìn)行施救，謝化光隨即倒地。

  隨后，收到對(duì)講機(jī)求救信號(hào)的值班經(jīng)理顏景超、煤磨工胡安海、輔料輸送工朱學(xué)金等人先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，陸續(xù)進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)進(jìn)行施救，后均倒地。

  （二）應(yīng)急處置情況

  9時(shí)5分，聞?dòng)嵹s來(lái)的其他人員先后撥打了120急救電話和119報(bào)警電話。

  9時(shí)28分，市公安消防支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，立即調(diào)派2輛消防車、9名消防官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置；

  9時(shí)50分，消防官兵到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)救援；

  10時(shí)50分，被困人員全部救出，并先后送往嶧城區(qū)人民醫(yī)院、嶧城區(qū)中醫(yī)院和棗莊市立醫(yī)院搶救，5人經(jīng)搶救無(wú)效死亡 （醫(yī)院診斷證明顯示為一氧化碳中毒死亡）。

  接到事故報(bào)告后，棗莊市、嶧城區(qū)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織開(kāi)展事故救援、善后處置等工作。一是全力做好遇難人員家屬安撫。成立5個(gè)善后處置工作小組，一對(duì)一溝通思想、安撫情緒，加快善后處置進(jìn)程。二是扎實(shí)做好社會(huì)輿論引導(dǎo)。第一時(shí)間通過(guò)官方渠道，實(shí)事求是向外公布事故情況，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)輿論，保持了社會(huì)輿情平穩(wěn)。三是依法做好賠償工作。組織司法、人社、民政、法制辦和政府法律顧問(wèn)，依法確定賠償標(biāo)準(zhǔn)，為遇難者家屬提供法律咨詢和法律援助。善后處置工作積極穩(wěn)妥有序，賠償已全部到位。

  三.事故原因和性質(zhì)

  （一）直接原因

  2#燒成系統(tǒng)烘窯作業(yè)過(guò)程中，產(chǎn)生大量煙氣（含一氧化碳等），2#原料磨磨頭和磨尾的閥門不能正常關(guān)閉嚴(yán)密，煙氣進(jìn)入到2#原料粉磨系統(tǒng)，造成原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)和管道內(nèi)積聚了大量煙氣；

  孔向前未按照有限空間“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”原則，違章進(jìn)入原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)內(nèi)，吸入煙氣中毒導(dǎo)致事故發(fā)生；

  謝化光、顏景超、胡安海、朱學(xué)金在未采取進(jìn)入有限空間“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”安全措施和無(wú)任何勞動(dòng)防護(hù)的情況下，盲目違章施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

  （二）間接原因

  1、華沃（山東）水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。

  （1）安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度不健全。未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度。

  （2）安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位。未有效開(kāi)展有限空間辨識(shí)并建立管理臺(tái)賬，未制定有限空間作業(yè)方案，未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素檢測(cè)，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，安全審核、批準(zhǔn)確認(rèn)不符合規(guī)定要求。

  （3）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位。未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，作業(yè)人員違章進(jìn)入有限空間作業(yè)；未在原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)志。

  （4）安全巡檢和設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)不到位。未及時(shí)消除2#原料粉磨系統(tǒng)閥門存在的安全隱患，2#原料粉磨系統(tǒng)和燒成系統(tǒng)連接管道未采取可靠的隔斷措施。

  （5）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未組織開(kāi)展有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員專項(xiàng)安全培訓(xùn)，未有效組織復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間安全教育培訓(xùn)。

  （6）勞動(dòng)防護(hù)用品管理不到位。未根據(jù)有限空間存在危險(xiǎn)有害因素的種類和危害程度，配備滿足安全生產(chǎn)需要的空氣呼吸器、防毒面罩，并教育監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴使用。

  （7）安全生產(chǎn)應(yīng)急管理工作不到位。未組織修訂事故應(yīng)急預(yù)案并備案，未制定有限空間事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未定期組織開(kāi)展有限空間專項(xiàng)應(yīng)急演練。事故應(yīng)急救援不力，現(xiàn)場(chǎng)處置措施不當(dāng)，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

  2、地方政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。

  （1）嶧城區(qū)經(jīng)信局。履行行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未有效督促、指導(dǎo)華沃（山東）水泥有限公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，有限空間專項(xiàng)安全整治不力，安全檢查不深入、不細(xì)致，對(duì)該公司安全生產(chǎn)工作存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)失察。

  （2）嶧城區(qū)安監(jiān)局。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對(duì)華沃（山東）水泥有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。

  （3）嶧城區(qū)政府。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，督促指導(dǎo)嶧城區(qū)經(jīng)信局、嶧城區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。

  （三）事故性質(zhì)認(rèn)定

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，棗莊市嶧城區(qū)華沃（山東）水泥有限公司“8·19”中毒事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  四.對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

  （一）建議免予責(zé)任追究的人員

  1.孔向前，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部原料班長(zhǎng)。自我保安意識(shí)差，在未進(jìn)行通風(fēng)、檢測(cè)的情況下，違章進(jìn)入有限空間作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

  2.謝化光，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部輔料輸送工。未及時(shí)制止孔向前違章作業(yè)行為；自我保安意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

  3.顏景超，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部值班經(jīng)理。自我保安意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

  4.胡安海，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部煤磨工。自我保安意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

  5.朱學(xué)金，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部輔料輸送工。自我保安意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

  （二）建議司法機(jī)關(guān)追究的人員

  王煥揚(yáng)，中共黨員，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理。未組織制定有限空間作業(yè)方案，未有效組織開(kāi)展本部門有限空間安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，安全巡檢落實(shí)不到位，未及時(shí)督促消除原料粉磨系統(tǒng)閥門存在的事故隱患，且違章進(jìn)入有限空間施救。

  對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任；待司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施后，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十一條規(guī)定，中止其黨員權(quán)利。

  （三）對(duì)事故其他有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

  1.羅前君，華沃（山東）水泥有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人。未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織制定、督促落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不到位，未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制度。督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)公司安全生產(chǎn)管理工作中存在的事故隱患和問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第二項(xiàng)等規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局對(duì)其處以2016年度年收入40%的罰款。

  2.張  超，華沃（山東）水泥有限公司廠長(zhǎng)。未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織制定、督促落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不到位，未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未及時(shí)組織修訂事故應(yīng)急預(yù)案并制定有限空間事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未定期組織開(kāi)展有限空間專項(xiàng)應(yīng)急演練。督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)公司安全生產(chǎn)管理工作中存在的安全隱患和問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第二項(xiàng)等規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局對(duì)其處以2016年度年收入40%的罰款。

  3.張懷新，華沃（山東）水泥有限公司安全部經(jīng)理。未全面履行安全管理人員安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促生產(chǎn)部履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，未參與或者制定有限空間安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，未組織開(kāi)展有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員專項(xiàng)安全培訓(xùn)，未有效組織開(kāi)展復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間安全教育培訓(xùn)，監(jiān)督勞動(dòng)防護(hù)用品的采購(gòu)、使用和管理不到位，未有效開(kāi)展有限空間辨識(shí)并建立管理臺(tái)賬，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止和糾正違章指揮、違章作業(yè)行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局給予其2萬(wàn)元罰款。

  4.劉  磊，華沃（山東）水泥有限公司安全部安全員。未全面履行安全管理人員安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促生產(chǎn)部履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，未及時(shí)制止和糾正有限空間作業(yè)未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素檢測(cè)違章作業(yè)行為，違章進(jìn)入有限空間施救。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局給予其2萬(wàn)元罰款。

  5.石相運(yùn)，中共黨員，嶧城區(qū)經(jīng)信局黨委委員、主任科員兼安全生產(chǎn)管理辦公室主任，分管安全生產(chǎn)工作，網(wǎng)格化監(jiān)管直接責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未有效督促、指導(dǎo)華沃（山東）水泥有限公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，有限空間安全專項(xiàng)整治不力，對(duì)該公司安全生產(chǎn)工作存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》（中辦發(fā)〔2005〕30號(hào)）第三條第三項(xiàng)和相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

  6.姚  兵，中共黨員，嶧城區(qū)經(jīng)信局安全生產(chǎn)管理辦公室副主任，網(wǎng)格化監(jiān)管管理員。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未有效督促、指導(dǎo)華沃（山東）水泥有限公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，有限空間安全專項(xiàng)整治不力，對(duì)該公司安全生產(chǎn)工作存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十九條第一款和相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

  7.褚召偉，中共黨員，嶧城區(qū)安監(jiān)局黨組成員、副局長(zhǎng)，分管礦山科。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，督促指導(dǎo)礦山科開(kāi)展監(jiān)督檢查工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》（中辦發(fā)〔2005〕30號(hào)）第三條第三項(xiàng)和相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

  8.莊云飛，中共黨員，嶧城區(qū)安監(jiān)局礦山科科長(zhǎng)。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對(duì)華沃（山東）水泥有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十九條第一款和相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

  以上8名事故有關(guān)責(zé)任人員，其中屬于中共黨員或國(guó)家行政機(jī)關(guān)公務(wù)員，建議由有管轄權(quán)的黨組織和行政監(jiān)察機(jī)關(guān)分別給予黨紀(jì)處分或組織處理，并將處分結(jié)果書(shū)面抄送市監(jiān)察局、市安監(jiān)局備案。

  （三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

  1.華沃（山東）水泥有限公司對(duì)本次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局對(duì)其處以人民幣69萬(wàn)元的罰款。

  2.依據(jù)《市委辦公室 市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》（棗辦發(fā)〔2014〕25號(hào)）、《棗莊市人民政府關(guān)于下達(dá)2017年度全市安全生產(chǎn)控制目標(biāo)的通知》（棗政發(fā)〔2017〕1號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)成嶧城區(qū)經(jīng)信局、嶧城區(qū)安監(jiān)局向嶧城區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查,建議責(zé)成嶧城區(qū)委、區(qū)政府向棗莊市委、市政府作出深刻檢查; 建議由嶧城區(qū)政府給予嶧城區(qū)經(jīng)信局、嶧城區(qū)安監(jiān)局2017年度安全生產(chǎn)“一票否決”，建議由棗莊市政府給予嶧城區(qū)政府2017年度安全生產(chǎn)“一票否決”。

  五.事故防范和整改措施建議

  （一）深刻吸取事故沉痛教訓(xùn)。

  這起事故發(fā)生在全市安全生產(chǎn)百日攻堅(jiān)治理行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查期間，是典型的有限空間作業(yè)安全事故，影響惡劣。各級(jí)各有關(guān)部門要堅(jiān)決杜絕松懈麻痹思想，充分認(rèn)識(shí)有限空間作業(yè)可能帶來(lái)的嚴(yán)重危害，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。華沃（山東）水泥有限公司要堅(jiān)持事故處理“四不放過(guò)”的原則，舉一反三，立即開(kāi)展全面的安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真排查整治各類安全生產(chǎn)事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

  一是進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，逐級(jí)簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各級(jí)安全管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)職責(zé)，全面提升企業(yè)安全管理水平。

  二是進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章教育培訓(xùn)，按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作的意見(jiàn)》（魯安發(fā)〔2017〕24號(hào)），健全完善從業(yè)人員三級(jí)安全教育培訓(xùn)制度和職工安全教育培訓(xùn)檔案，將有限空間作業(yè)列為加強(qiáng)安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)、安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能。

  三是進(jìn)一步加大安全管理工作力度, 嚴(yán)格落實(shí)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（安監(jiān)總局第59號(hào)令）《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)范》（DB 37/T 1933-2011），健全完善安全操作規(guī)程，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。進(jìn)入有限空間作業(yè)前，要按規(guī)定辦理作業(yè)許可并經(jīng)有關(guān)負(fù)責(zé)人審批，進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辯識(shí)，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行清洗、通風(fēng)置換，并安排專人進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。未經(jīng)通風(fēng)和檢測(cè)，嚴(yán)禁作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)。

  四是要按規(guī)定為作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通風(fēng)設(shè)備、檢測(cè)設(shè)備、照明設(shè)備、通訊設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，并督促教育從業(yè)人員正確使用。

  五是進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施檢查、維護(hù)、管理工作，做好日常巡檢和定期檢查，發(fā)現(xiàn)隱患和問(wèn)題及時(shí)處理，確保各類設(shè)備設(shè)施處于安全可靠狀態(tài)。

  六是進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急管理工作。要制訂有限空間專項(xiàng)預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，按規(guī)定開(kāi)展演練活動(dòng)，并不斷進(jìn)行修訂完善。要明確救援人員及職責(zé)，配齊救援設(shè)備器材，不斷提高員工應(yīng)急處置和逃生能力，嚴(yán)禁不具備安全條件的盲目施救，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

  （二）深入開(kāi)展有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理工作。

  按照《關(guān)于進(jìn)一步深化冶金等工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)檢查工作的通知》（魯安監(jiān)發(fā)〔2016〕62號(hào)）有關(guān)檢查要求，各級(jí)各有關(guān)部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)有限空間安全監(jiān)管職責(zé)，督促轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)全面開(kāi)展有限空間排查辨識(shí)，并對(duì)存在的危險(xiǎn)有害因素制訂針對(duì)性的管控措施，并完善安全管理臺(tái)賬。對(duì)轄區(qū)內(nèi)冶金、建材、輕工等重點(diǎn)企業(yè)以及造紙、醬腌菜生產(chǎn)、工貿(mào)企業(yè)附屬污水處理系統(tǒng)，嚴(yán)格督促企業(yè)開(kāi)展有限空間作業(yè)條件確認(rèn)等各項(xiàng)工作，深入開(kāi)展隱患排查治理，對(duì)查出的隱患，要責(zé)令限期整改，切實(shí)做到整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，切實(shí)提高企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理水平。

  （三）嚴(yán)厲查處有限空間作業(yè)違法違規(guī)行為。

  各級(jí)各有關(guān)部門要將有限空間作業(yè)安全作為安全生產(chǎn)“大快嚴(yán)”集中行動(dòng)、大檢查和重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治的重要內(nèi)容，按照《關(guān)于深入開(kāi)展工貿(mào)行業(yè)粉塵防爆、有限空間及金屬冶煉安全專項(xiàng)治理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2017〕22號(hào)）要求，嚴(yán)厲查處企業(yè)在有限空間作業(yè)中存在的違法違規(guī)行為。要重點(diǎn)查處和糾正在有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和臺(tái)賬建立、作業(yè)人員安全培訓(xùn)、作業(yè)審批制度建立及執(zhí)行、警示標(biāo)識(shí)設(shè)置、通風(fēng)檢測(cè)儀器、裝備配置、應(yīng)急演練、外委有限空間作業(yè)等方面存在的問(wèn)題，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依法頂格處罰，絕不姑息。